鹽酸右美托咪定對小兒扁桃體、腺樣體切除術中應激反應的影響

羅 玲,王 春

扁桃體、腺樣體切除術是小兒慢性扁桃體炎、腺樣體肥大的主要治療方式之一[1]。手術患兒由于年齡小、體重輕，身體自身功能發育不成熟，各種代償功能低下等因素，其手術耐受力較弱，手術過程中容易出現應激反應，手術的麻醉具有一定的特殊性[2]。因此，如何運用合適的麻醉方法和麻醉藥物來調控小兒圍術期的應激反應已成為當前臨床亟待解決的熱點問題[3-4]。鹽酸右美托咪定是一類化學結構與依托咪酯相似的咪唑類衍生物，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮和抗交感的作用[5-6]。雖然目前國內未明確指出可應用于手術患兒，但國外有大量研究指出，其對圍術期的應激反應有一定影響，具體作用機制并未闡明[7-8]。本研究對扁桃體、腺樣體切除術患兒全麻期間應用鹽酸右美托咪定，旨在探討其對手術患兒圍術期應激反應的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年9月—2016年3月于上海市兒童醫院擇期行扁桃體、腺樣體切除術患兒72例。納入標準：①均結合臨床表現及相關醫技檢查明確診斷，均符合手術適應證；②患兒家屬均了解研究內容和目的，明確治療風險，自愿簽署知情同意書，且經本院醫院倫理委員會審核通過。排除標準：①不符合上述納入標準者；②合并心臟、腦、肝臟等重要器官功能障礙及造血系統等原發疾病、原發免疫缺陷疾病；③近期有上呼吸道感染者；④發育異常或有智力障礙者；⑤不能配合本次研究完成評估結果者。根據治療方式分為研究組與對照組，每組36例。研究組男19例，女17例，年齡2～10(5.79±1.63)歲，體重12.8～25.8(18.6±2.5)kg；其中腺樣體切除術16例，扁桃體切除術20例。對照組男20例，女16例，年齡3～11(5.62±1.71)歲，體重13.1～26.3(18.8±2.3)kg；其中腺樣體切除術17例，扁桃體切除術19例。2組性別、年齡、體重等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所選患兒術前均禁食、禁飲6～8 h，手術開始前30 min肌內注射苯巴比妥(天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020381)5 mg/kg，阿托品(江蘇漣水制藥有限公司，國藥準字H32020166)0.01 mg/kg。入手術室后，在局麻下快速建立靜脈通路，并留置靜脈針，靜脈注射丙泊酚(Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023)2 mg/kg+咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025)0.1 mg/kg，待患兒安靜入睡后，連接心電監護儀和腦電雙頻指數(BIS)監測儀監測心率、平均動脈壓(MAP)、腦電雙頻譜指數(BIS)、血氧飽和度(SpO2)等生命體征，打開靜脈微量注射泵。研究組麻醉誘導前10 min泵入鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248)負荷劑量(2 μg/kg)，隨后持續泵入0.5 μg/(kg·h)；對照組麻醉誘導前10 min給予等量的生理鹽水溶液持續泵入。2組均采用相同藥物進行麻醉誘導，麻醉誘導給予靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869)0.15 mg/kg，瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197)0.5 μg/kg，3 min后在可視喉鏡下完成氣管插管，接Ohmeda麻醉機容量控制模式通氣，潮氣量10 ml/kg，維持PETCO2于35～40 mm Hg。麻醉維持：研究組給予靜脈注射鹽酸右美托咪定0.2～0.4 μg /(kg·h)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續泵入；對照組給予丙泊酚5～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續泵入。

1.3觀察指標 觀察記錄2組麻醉誘導前即刻(T0)，氣管插管即刻(T1)，上開口器(T2)，手術結束即刻(T3)，拔管即刻(T4)這5個時間點的臨床指標(包括心率、MAP)和血清應激反應標志物[包括血清白介素-6(IL-6)、血糖(GLU)、血清腎上腺素(E)和皮質醇(COR)]。所選患兒均于5個時間點分別抽取動脈血2 ml，置于抗凝管中，在4℃條件中以3000 r/min的速度離心10 min，取上清液分裝于Eppendorf管中并標記，置-80℃冰箱冷凍保存，待測。GLU采用快速血糖儀進行測定，血清IL-6、E和COR均采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產的UniCel DxI 800全自動免疫發光分析儀通過酶聯免疫吸附試驗(ELISA)進行檢測，試劑盒均由北京福瑞生物工程公司提供，具體操作嚴格按照試劑盒使用說明進行。并觀察記錄2組患兒呼吸恢復時間和拔管時間。

2 結果

2.1不同時點心率、MAP比較 2組內T0、T1、T3、T4時心率比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組T1～T4時點心率和MAP均低于對照組(P<0.05)；對照組T1～T4時點的心率和MAP均明顯高于T0時點(P<0.05)。研究組T1和T4時點心率、MAP高于T0時點(P<0.05),T2和T3時點與T0時點比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2術中不同時點應激反應指標水平 研究組不同時點GLU水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究組T1、T2、T4時點GLU水平低于對照組(P<0.05)；對照組T1、T2、T4時點GLU水平高于T0時點(P<0.05)。研究組T1、T3、T4時點E、IL-6和COR水平均高于T0時點和對照組(P<0.05)。對照組T1、T3、T4時點E、IL-6和COR水平均明顯高于T0時點(P<0.05)。見表2。

表1 2組擇期行扁桃體、腺樣體切除術術中不同時點心率、平均動脈壓比較

注：研究組給予靜脈注射鹽酸右美托咪定0.2～0.4 μg /(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續泵入；對照組給予丙泊酚5～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續泵入；與對照組同時點比較，aP<0.05；與T0時點比較，cP<0.05

表2 2組擇期行扁桃體、腺樣體切除術術中不同時點E、IL-6、GLU和COR水平比較

注：研究組給予靜脈注射鹽酸右美托咪定0.2～0.4 μg /(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續泵入；對照組給予丙泊酚5～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續泵入；E為血清腎上腺素，IL-6為白介素6，GLU為血糖，COR為皮質醇；與對照組同時點比較，aP<0.05；與T0時點比較，cP<0.05

2.3術后蘇醒時間及拔管時間比較 研究組術后蘇醒時間與拔管時間均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組擇期行扁桃體、腺樣體切除術術后蘇醒時間

注：研究組給予靜脈注射鹽酸右美托咪定0.2～0.4 μg /(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續泵入；對照組給予丙泊酚5～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持續泵入

2.4術后不良反應 研究組有2例出現心動過緩，自行緩解，不良反應發生率為5.56%，對照組未出現明顯不良反應。

3 討論

慢性扁桃體炎、腺樣體肥大是小兒鼾癥的主要病因，嚴重影響其通氣功能，長期不予治療可能會造成小兒神經系統、生理系統發育遲緩，甚至持續反復的上呼吸道感染會導致風濕熱等免疫系統疾病[9-10]。目前，臨床對于小兒慢性扁桃體炎、腺樣體肥大的有效治療方式主要是扁桃體、腺樣體切除術，但由于咽喉部神經支配豐富，加上小兒心理、生理和疼痛承受能力均較成人差，手術配合度低，容易在術中產生較強的應激反應，引起血流動力學的改變，易致嚴重不良反應[11-12]。有研究表示，在小兒外科手術過程中，麻醉效果是決定手術能否繼續進行和達到預期治療效果的關鍵[13]。

應激反應是指機體受到外界刺激或內部損傷而出現的以交感神經興奮和丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質功能增強為主要特點的一種保護性代償反應[14]。手術應激是應激現象中較特殊的一種，是許多外科患者主要應激源[15]。應激反應在早期主要表現為腎上腺髓質分泌兒茶酚胺增加及交感神經活動的增強，導致機體免疫功能的抑制、內分泌和代謝的變化。適度應激對機體是有保護性作用的，但長期或高強度的應激反應，會使患者產生焦慮、抑郁、恐懼等負面情緒，對患者術后恢復有極大影響[16]。

COR是機體重要的糖皮質激素，其水平的高低可以體現機體應激反應的程度，是臨床反映應激反應大小的重要敏感指標。IL-6是神經-內分泌-免疫功能系統中的一種重要介質，同時也是機體創傷后早期應激的關鍵因子，一般在手術后2 h其水平會明顯升高，在24 h后到達峰值，峰值的水平與創傷程度有關。應激引起的血糖增高與內分泌-代謝的變化、胰島素分泌相對性減少和胰島素抵抗(IR)等多方面因素有關。E主要作用于α受體和β受體，可導致胰島素分泌抑制而胰高血糖素分泌增加，同時可通過組織器官內α1受體促進機體的糖異生。鹽酸右美托咪定具有較強的鎮痛、鎮靜及抗交感作用，是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑。現代藥理學研究表明，鹽酸右美托咪定的鎮靜作用主要是激動了腦干藍斑區的α2受體，鎮痛作用主要是作用于脊髓和藍斑核，同時該藥可減弱機體對刺激的應激反應，由于半衰期較短，對呼吸影響輕微，無明顯呼吸抑制的不良反應[17]。本研究結果顯示，研究組T1～T4時點心率和MAP均低于對照組，T1、T3、T4時點E、IL-6和COR水平均低于對照組，T1、T2、T4時點GLU水平均低于對照組。提示鹽酸右美托咪定能更有效抑制麻醉和手術引起的應激反應，減少應激激素的分泌。本研究結果還顯示，研究組術后蘇醒時間與拔管時間均短于對照組，研究組有2例心動過緩自行緩解。提示鹽酸右美托咪定對患兒呼吸功能的影響輕微，有利于小兒氣管導管早期拔除及可用于高呼吸道風險的小兒的鎮靜，同時并不顯著增加術后不良反應發生率，安全性較高。

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