平陽霉素碘油乳劑栓塞治療肝海綿狀血管瘤對肝功能的影響

胡躍峰，張 強，王紅巖

平陽霉素碘油乳劑栓塞治療肝海綿狀血管瘤對肝功能的影響

胡躍峰1，張 強2，王紅巖1

目的探討平陽霉素碘油乳劑栓塞治療肝海綿狀血管瘤對肝功能的影響。方法選取2010-03至2016-12醫院收治且隨訪資料完全的肝海綿狀血管瘤患者62例，均行平陽霉素碘油乳劑栓塞治療，分別于術前、術后3 d及術后14 d檢測血液中丙氨酸氨基轉移酶(alanine amiotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)、γ-谷氨酰轉移酶(y-glutamyl transpeptadase,GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、血清總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)等指標，并對檢測結果進行統計學分析。結果術后3 d，TBIL為(16.33±6.66)μmol/L，DBIL為(3.63±2.08)μmol/L，ALT為(80.09±82.63) U/L，AST值為(40.31±19.46)U/L，均較術前增高，差異有統計學意義(P<0.05)；術后14 d再次復查肝功能指標，ALT為(16.14±6.38)U/L，AST為(17.97±4.54)U/L，TBIL為(12.17±4.68)μmol/L，DBIL為(2.13±1.09)μmol/L，與術前相比差異無統計學意義。GGT、 ALP、IBIL等指標治療前后沒有統計學差異。結論平陽霉素碘化油乳劑栓塞治療肝血管瘤在短時間內會引起肝功能相關指標增高，一般在14 d內即可恢復正常,無嚴重膽道毀損并發癥發生。

肝海綿狀血管瘤；栓塞；膽紅素；轉氨酶

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，發病率為0.4%～20.0%，臨床上以肝海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma of liver, CHL)多見。近年來，隨著介入放射學的發展，經肝動脈栓塞治療CHL被廣大介入界學者認為是一種有效的微創治療方法[1，2],但也有部分學者認為，介入治療CHL可能會造成肝功能損傷，甚至引起膽道系統毀損等嚴重并發癥[3，4]。本研究旨在分析平陽霉素碘油乳劑栓塞治療CHL對患者肝功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010-03至2016-12我院收治且隨訪資料完整的CHL患者62例，其中男20例，女42例；年齡32～55歲，平均 (45.67±6.78)歲；其中累及肝右葉42例，肝左葉12例，肝左右葉均累及8例；瘤體大小5.0～12.8 cm；30例伴右上腹不適、腹脹、腹痛等。患者均經B超、CT或MRI確診，具有肝動脈栓塞治療適應證，無介入治療禁忌證。

1.2 試劑和儀器 SIEMENS Artis Zee平板血管造影機(德國西門子公司)，OLYMPUS AU-5400全自動生化儀(美國貝克曼公司)，測定膽紅素及肝功能酶學指標試劑購自中生北控生物科技股份有限公司。

1.3 方法

1.3.1 栓塞方法 采用改良Seldinger法穿刺股動脈，選用造影導管行肝動脈造影，明確血管瘤部位、數目、大小及血供情況后運用微導管超選擇至瘤體供血動脈進行栓塞，栓塞劑采用平陽霉素+超液態碘化油混合乳劑，用量根據瘤體血供及大小決定，栓塞過程中將瘤體周邊門靜脈小分支顯影作為栓塞終點。

1.3.2 檢測方法 分別在介入栓塞前、術后3 d、術后14 d清晨空腹抽取10 ml靜脈血，將血清分離，1 h后上機檢測，檢測指標包括肝臟酶學(ALT、AST、GGT、ALP)、血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)等，各項指標值的測定按試劑盒說明書設定參數進行。各指標及正常值參考范圍為：ALT(1～40 U/L)，AST(1～40 U/L)，TBIL(0.90～25.00 μmol/L)，DBIL(0～6.8 μmol/L)，IBIL(0.90～17.10 μmol/L)，ALP(40～150 U/L)，GGT(7～50 U/L)。

2 結 果

2.1 并發癥 62例全部成功，技術成功率100%，術后14例出現不同程度的腹痛，9例出現嘔吐，8例出現發熱，經非手術治療不適癥狀于7 d內緩解，術后無肝壞死、肝衰竭、膽管毀損及膽囊壞死等嚴重并發癥。

2.2 肝功能指標變化情況 術后3 d復查肝功能指標，ALT、AST、TBIL、DBIL較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；術后14 d再次復查肝功能指標，ALT、AST、TBIL、DBIL較術后3 d時降低，與介入栓塞前相比差異無統計學意義；而GGT、ALP、IBIL治療前后比較差異無統計學意義(表1)。62例中，30例(48.39%)栓塞后3 d ALT較術前增高，其中24例(38.71%)超過正常上限；18例(29.03%)栓塞后3 d AST較術前增高，其中12例(19.35%)超過正常上限。10例(16.13%)TBIL和DBIL增高，其中3例(4.84%)超過正常上限。

表1 平陽霉素碘油乳劑栓塞治療CHL患者術前術后各項指標檢測結果 (n=62；

注：與術前比較，①P<0.05，②P<0.01

3 討 論

肝臟是人體內最大的實體性腺體器官，當肝細胞發生變性或壞死損傷后可導致血清酶學指標的變化，而反映肝細胞損傷的主要酶學指標有ALT、AST。在肝細胞中，ALT主要存在于非線粒體中，而大約80%的AST存在于線粒體內，正常時在血清中含量很低，但當肝細胞受損時，肝細胞膜通透性增加，胞漿內的ALT、AST釋放入血漿，致使血清ALT與AST的酶活性增高[5]。本組62例中，30例(48.39%)栓塞后3 d ALT較術前增高，其中24例(38.71%)超過正常上限；18例(29.03%)栓塞后3 d AST較術前增高，其中12例(19.35%)超過正常上限。分析其增高原因可能為：(1)非血管瘤區的靶向外栓塞所致[6]，CHL是肝臟最常見的良性腫瘤，由許多擴張的大小不等的血竇組成，為肝動脈分支畸形，血供主要來自肝動脈[7],這是經肝動脈栓塞治療CHL的病理學基礎，最理想的栓塞方式為單純針對血管瘤體進行栓塞，栓塞術中血管瘤體外的任何碘化油沉積都是靶向外栓塞，實際中由于微導管的應用已將靶向外栓塞大大減少，但在對血流動力學復雜的肝血管瘤栓塞時仍會出現瘤體周圍正常肝組織的栓塞，肝組織缺血壞死，肝細胞崩解，釋放細胞內各種轉氨酶。(2)部分血管瘤本身存在潛在的肝動脈-門靜脈瘺，栓塞過程中導致門靜脈小分支過度栓塞，從而該門靜脈供血范圍內的肝細胞缺血、缺氧而進一步壞死崩解，最終造成肝臟酶學的增高。

本組所有患者ALT及AST在14 d時均恢復正常，考慮可能與下列原因相關：(1)肝臟雙重供血特點。肝臟是雙重供血器官，當肝動脈及門靜脈小分支被栓塞后門靜脈主干及較大分支仍保持正常狀態，肝臟供血的70%左右來自門靜脈，所以瘤體周邊非靶向栓塞的肝細胞血供很快得以恢復。(2)肝細胞的再生能力很強，由于短暫缺血導致崩解的肝細胞很快被新的肝細胞取代。(3)術前患者肝功能均正常，無肝臟慢性疾病，肝臟儲備能力很強，肝功能恢復較快。

膽紅素是血液循環中衰老紅細胞在肝、脾、及骨髓的單核-吞噬細胞系統中分解和破壞的產物，膽紅素變化可以反映肝功能的變化情況[5,8]。本組中10例(16.13%)TBIL和DBIL增高，其中3例(4.84%)超過正常上限。根據膽紅素增高特點考慮為肝內小膽管排膽受阻和肝內膽汁淤積所致，分析原因可能為：(1)栓塞導致的瘤體周圍正常肝組織缺血壞死破裂，肝細胞的破裂碎片則誘發炎性趨化，并堵塞周圍的肝內膽管引發膽汁淤積；(2)肝動脈栓塞后導致膽管系統輕度缺血，膽管可能會因缺血導致水腫及狹窄，進一步加重膽汁淤積。但本組62例中TBIL最高值為31.0 μmol/L，略高于正常值上限，所有患者未發生顯性黃疸，結合膽紅素增高特點分析原因可能為栓塞后破裂肝細胞很快被代償再生的肝細胞取代，門靜脈對栓塞區域肝細胞供血并未明顯減少，肝細胞血運恢復，炎性病變減輕，肝內膽管堵塞所致膽汁淤積逐漸緩解，膽紅素不會繼續增高。

眾所周知，膽管的血液供應全部來自肝動脈，在肝動脈被栓塞時也有可能中斷了Glisson鞘內膽管的血液供應導致膽管缺血壞死，針對一些文獻關于CHL介入治療后會引起膽管毀損等嚴重并發癥的報道，本研究參考膽系酶類ALP及GGT的數值變化來進行判斷。ALP由肝細胞合成分泌至膽道排泄，當肝細胞及膽管受損，膽管內壓增高，膽道排泄減少，血液中的ALP含量增高。GGT由肝細胞線粒體產生，局限于肝細胞漿及肝內膽管，同樣當肝細胞及膽管受損，膽管內壓增高，膽道排泄障礙可致血液中的GGT升高。在健康人的血清中均可測出低濃度的ALP和GGT，但當肝功能異常或膽管損傷時血清中的ALP和GGT將有不同程度的升高[9]。對于本組病例所有瘤體均通過肝動脈途徑進行了介入栓塞，被栓塞肝動脈供血區域的膽管理論上講可能出現缺血性損傷，其中最主要表現就是ALP和GGT兩種膽系酶類的升高，但本組檢測結果顯示術后ALP、GGT較術前無明顯升高，分析原因可能為：(1)肝動脈栓塞導致肝細胞缺血損害時ALT與AST在肝臟酶學中的活性最強，致使ALP、GGT與ALT、AST升高程度不一致；(2)肝動脈栓塞后導致膽管系統呈輕度缺血，膽管改變以炎細胞浸潤和細胞水腫為主，具有可逆性，隨著肝細胞周邊肝動脈側枝循環建立及門靜脈分支參與供血，缺血及時改善，損傷沒有進一步加重，ALP、GGT升高不明顯；(3)ALP、GGT半衰期短，在無特殊情況發生時常規術后3 d進行化驗檢查，可能在抽血檢驗時上述化驗指標數值已有不同程度下降，因本組患者術后無嚴重并發癥發生，肝功能復查在術后3 d進行，這可能致使ALP、GGT術后第3天未發現明顯升高[10]。

總之，平陽霉素碘化油乳劑栓塞治療肝血管瘤在短時間內會引起相關肝功能指標增高，通常在14 d內即可恢復正常，一般不會引發嚴重的膽管毀損等并發癥。

【參考文獻】

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(2017-10-20收稿 2017-12-20修回)

InfluenceofPingyangmycin-lipiodolemulsiononliverfunctioninpatientsofhepaticcavernoushemangioma

HU Yuefeng1, ZHANG Qiang2, and WANG Hongyan1.1.Department of Radiology, 2.Department of Clinical Laboratory, Shunyi District Hospital, Beijing 101300, China

ObjectiveTo investigate the influence of Pingyang mycin-lipiodol emulsion on liver function in patients with hepatic cavernous hemangioma.MethodsSixty-two hepatic cavernous hemangioma patients who had complete follow-up data were treated with interventional therapy in our hospital between March 2010 and December 2016. The changes of test results regarding alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), γ- glutamyl transferase (GGT), alkaline phosphatase (ALP), total bilirubin(TBIL), direct bilirubin(DBIL) and indirect bilirubin(IBIL) were retrospectively analyzed with statistical methods before interventional embolization and three days and two weeks after embolization.ResultsThe levels of TBIL，DBIL，ALT and AST were separately (16.33±6.66)μmol/L，(3.63±2.08)μmol/L，(80.09±82.63) U/L and(40.31±19.46)U/L three days after embolization. There was significant difference(P<0.05). After two weeks, ALT，AST，TBIL，DBIL and IBIL were (16.14±6.38)U/L，(17.97±4.54 U/L)，(12.17±4.68)μmol/L and(2.13±1.09)μmol/L respectively， and the difference was not statistically significant when compared to the preoperative results. GGT, ALP and IBIL did not change significantly after treatment.ConclusionsEmbolization with Pingyang mycin-lipiodol emulsion in hepatic cavernous hemangioma patients can result in transient increase of ALT, AST, TBIL and DBIL. Liver function tests can return to normal usually within two weeks. There are no serious complications of biliary duct damage.

hepatic cavernous hemangioma; embolization; bilirubin; transaminase

胡躍峰，碩士研究生，副主任醫師。

101300,北京市順義區醫院:1.放射科,2.檢驗科

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