中心靜脈導管引流聯合異煙肼及甲強龍胸腔內注射治療結核滲出性胸膜炎的療效

胡云衢，張 凱，雷華君，呂志輝，任海波

中心靜脈導管引流聯合異煙肼及甲強龍胸腔內注射治療結核滲出性胸膜炎的療效

胡云衢1，張 凱2，雷華君3，呂志輝4，任海波5

中心靜脈導管；異煙肼；甲強龍；胸腔積液；結核

結核性胸膜炎(tuberculous pleurisy, TP)是我國最常見的結核病類型之一[1]，是結核分枝桿菌及其代謝產物進入處于高度過敏狀態的胸膜引起的炎性反應[2]。臨床又分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎，表現為發熱、干咳、胸痛和呼吸困難等癥狀，如治療不及時，可形成慢性包裹性積液，導致壓迫肺組織和胸廓變形[3]。快速排除胸腔積液，可消除對胸膜的刺激，減輕胸膜肥厚和粘連[4]。胸腔穿刺抽液是TP在正規抗結核藥物治療基礎上的經典治療方法，但胸腔中心靜脈置管引流積液是近幾年在臨床實踐中逐漸發展起來的一種新方法，有替代胸腔穿刺抽液的趨勢[3]。本研究旨在觀察中心靜脈導管引流聯合異煙肼及甲強龍胸腔注射治療結核滲出性胸膜炎的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取武警新疆總隊醫院2013-06至2017-06收治的中等量或以上胸腔積液、肺內無結核活動性病變的青年男性患者70例，平均24.5歲。入組患者均通過其臨床表現、細胞學檢查、體格檢查、胸腔積液常規、結核菌素試驗，并依據患者住院期間治療方法，胸部X線片或CT等確診為結核滲出性胸膜炎初治患者。納入標準[5]：臨床診斷為TP同時胸腔積液有直接細菌學證據(涂片抗酸染色或培養)或胸膜活檢病理有典型的特征性結核病理表現者；或臨床診斷為TP，同時有痰細菌學證據(涂片抗酸染色或培養)，且抗結核并抽胸腔積液治療后胸腔積液得以吸收者。排除標準：(1)發病時間大于6周，胸膜增厚者；(2)有嚴重心、肝、腎等臟器合并癥；(3)有出凝血功能障礙；(4)胸腔積液量少不能穿刺或置管；(5)不能耐受抗結核藥物治療。按照穿刺或置管分為對照組和試驗組，每組35例。兩組患者均知情并簽署知情同意書，無臨床倫理爭議。兩組患者年齡、性別、胸腔積液部位、胸腔積液量等臨床資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予每日用藥方案3HRZE/6HR。(1)強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，3個月；(2)鞏固期：常規抗結核治療，異煙肼、利福平，6個月。

對照組在B超定位下實施胸腔穿刺抽取積液處理(首次抽液量≤700 ml，此后每次≤1000 ml)，定期復查B超了解胸腔積液變化情況，直到彩超、X線檢查證實胸腔積液基本吸收。

置管組在B超定位下實施中心靜脈導管穿刺置管術，首次引流量達到700 ml時，夾管2～4 h，以后每次的引流量≤1000 ml，防止因引流量過大而造成的復張性肺水腫等并發癥，引流結束時將40 mg的甲強龍與異煙肼0.1 g+生理鹽水10 ml充分混合后注入患者的胸腔內，以肝素液封管，封管前觀察患者無不適后將肝素帽接上，以利患者更好休息。胸腔注藥每周2～3次，當引流量小于50 ml/d時及時行B 超檢查，證實胸腔內沒有或幾乎沒有胸腔積液時將40 mg的甲強龍與異煙肼0.1 g+生理鹽水10 ml充分混合后注入患者的胸腔后拔出導管。

1.3 療效判定 對所有患者出院時行胸腔B超檢查，以B超檢查結果進行療效判定：(1)顯效，胸腔積液完全消失；(2)有效，胸腔積液完全消失，伴局部胸膜肥厚；(3)無效，胸腔積液未完全消失，局部形成包裹[3]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料不服從正態分布，采用中位數和四分位數間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用絕對數和率表示，組間率的比較等級資料的秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

置管組患者的抽液總量、胸腔積液吸收時間、抽液次數，以及退熱時間四項指標均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表1)。置管組顯效24例，有效10例，無效1例，總有效率為97.1%；對照組顯效12例，有效18例，無效5例，總有效率為85.7%；置管組療效好于對照組(Z=2.969，P=0.003)。

表1 兩組患者的臨床療效結果對比中位數 (n=35；四分位間距)

3 討 論

對于TP患者，臨床上除常規給予抗結核藥物、積極穿刺抽液治療外，加用糖皮質激素進行輔助治療也相當普遍，但對于激素治療后的效果及其產生的不良反應等相關問題在臨床上迄今還未達成共識。Meta分析結果顯示，加用糖皮質激素治療TP在改善患者癥狀及降低胸膜增厚的發生率方面要優于對照組，差異有統計學意義[6]。國內目前尚無胸腔給藥的指南，《WHO藥物敏感結核病治療和患者關懷指南(2017)更新版》有關藥物敏感肺結核治療的最新指南僅推薦在結核性腦膜炎和結核性心包炎的治療中應用腎上腺皮質激素。

王歡等[7]采用Meta分析方法，觀察異煙肼聯合激素胸腔內注射治療TP的效果顯示異煙肼聯合激素胸腔內注入治療TP總療效優于對照組，胸膜增厚發生率低于對照組。異煙肼直接作用于胸膜充分發揮抗結核殺菌作用[8]，糖皮質激素對于免疫的抑制作用能夠抑制過度的炎性反應，同時對于淋巴細胞的增殖具有抑制作用，能夠減輕結核分枝桿菌引發的細胞免疫[9]。郭榕等[10]認為，胸腔內注射糖皮質激素比口服對TP患者具有更顯著的療效和更少的不良反應。本研究選取抗結核藥物聯合胸腔穿刺抽液治療作為對照組，同期接受抗結核藥物聯合中心靜脈導管穿刺置管并以異煙肼聯合甲強龍胸腔內注射治療作為置管組，結果表明，置管組療效優于對照組。

當前，在常規抗結核的同時，積極妥善行胸腔引流是快速、徹底治愈結核滲出性胸膜炎的重要手段。臨床常用方法是胸腔穿刺抽液及胸腔置管引流。胸腔穿刺引流多采用間歇胸腔穿刺抽液，費時費力，且多次穿刺增加患者痛苦，同時增加了氣胸等并發癥發生的風險。而胸腔置管具有單次置管可多次間歇引流的特點，目前臨床多采用中心靜脈置管導管質地柔軟，不易損傷肺組織，引流速度緩和，可達到按需引流的要求，安全性大大提高，但置管所用中心靜脈導管成本相對較高。本研究中，置管組抽液總量、抽液次數、胸液消失時間明顯優于對照組。

綜上所述，中心靜脈導管聯合異煙肼及甲強龍是一種能減輕患者痛苦、胸水引流更徹底、臨床療效肯定且安全實用的方法。但需要指出的是，對于胸水量少或局限性包裹性胸腔積液不適宜本法。

【參考文獻】

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[10] 郭 榕，林存智，王彥斌，等. 口服及胸腔注射糖皮質激素對結核性胸膜炎患者血清和胸腔積液中γ干擾素、腫瘤壞死因子-α表達水平的影響[J]. 中國全科醫學，2010，13(13): 1412-1415.

(2017-06-20收稿 2017-12-10修回)

胡云衢，碩士，副主任醫師。

830091 烏魯木齊，武警新疆總隊醫院: 1.感染科,5.麻醉科；2.843000 阿克蘇，武警新疆總隊第三支隊衛生隊；3.848000 和田，武警新疆總隊第五支隊衛生隊；4.844000 喀什，武警新疆總隊第四支隊衛生隊

任海波，E-mail:13009669866@sohu.com

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武建虎)