模擬內鏡聯合微格教學法在支氣管鏡培訓中的應用研究

路 明，沈 寧，朱 紅，賀 蓓

(北京大學第三醫院，北京 100191)

●教學方法

模擬內鏡聯合微格教學法在支氣管鏡培訓中的應用研究

路 明，沈 寧*，朱 紅，賀 蓓

(北京大學第三醫院，北京 100191)

目的：探討模擬內鏡聯合微格教學法在支氣管鏡培訓中的應用。方法：將無內鏡經驗的醫師分為：A組只接受模擬內鏡培訓和現場指導， B組在接受模擬內鏡培訓同時采用微格教學法進行輔導。結果：經過4周培訓后，B組的操作速度、靈活性、準確性和綜合評分均優于A組。結論：模擬內鏡聯合微格教學法能幫助新學者快速提高支氣管鏡操作技術。

微格教學法；模擬內鏡；支氣管鏡；醫學教育

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.054

支氣管鏡檢查是臨床常用的診治工具，臨床應用領域越來越廣泛，但培訓一名合格的支氣管鏡操作者的周期往往很長。計算機輔助的模擬內鏡訓練系統的出現，使得內鏡教學進入了新的階段[1]。每個內鏡醫師的操作手法自初學之時便可能會存在一些不規范。微格教學法的最大特點是能讓受訓者直觀地看到自身掌握技能技巧的不足，并及時糾正錯誤[2]。本研究嘗試通過微格教學法聯合模擬內鏡的方法，取得了良好效果，現報道如下。

一、對象與方法

1.研究對象。選擇2016年3月-2017年3月在北京大學第三醫院呼吸科進修的醫生和我科低年資主治醫師共16人，年齡25-40歲，其中男性6人、女性10人。既往均無內鏡操作經驗。

2.研究方法。入選者隨機分為A、B兩組，每組各8人。A組(模擬內鏡培訓組)：連續4周的模擬內鏡訓練(每周三次，每次30分鐘)。B組(模擬內鏡培訓+微格教學法輔導組)：在A組培訓基礎上，由指導教師對內鏡醫師操作進行全程多角度拍攝，之后共同觀看操作視頻資料，對操作過程進行點評和分析。

3.評價標準。4周后，兩組受訓者分別在虛擬支氣管鏡上獨立進行操作考核，以評價其操作的速度、準確性和靈活性，并給予綜合評分[3]。

4.統計學方法。采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。所觀察的計量資料指標以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05作為差異有統計學意義。

二、結 果

1.微格教學視頻中發現的問題。內鏡醫師在操作過程中確實存在一些不規范的手法，比如：頭部過度后仰、內鏡通過聲門時猛戳動作過于粗暴、身體和支氣管鏡手柄轉位不夠和過度轉位、操作者持鏡手過于貼近胸壁和下頜或者過于遠離胸壁、持鏡手不自主下壓導致支氣管鏡過度彎曲甚至打折等。

2.兩組受訓者考核成績比較。經過4周的模擬培訓后，與A組相比，B組受訓者一次性通過聲門的比例增高，碰壁次數明顯減少，操作用時也顯著縮短，總體操作評分升高(P均<0.01)(見附表)。

附表 A、B兩組支氣管鏡操作各項指標比較

三、討 論

支氣管鏡已成為呼吸內科、胸外科、危重癥科、急診科、麻醉科醫師的重要診治工具。傳統的培訓方法是通過在教師指導下對真實患者進行操作培訓。由于患者一般都是在清醒狀態下進行的，因此新手不嫻熟的操作必然會增加患者的不舒適感，甚至導致各種并發癥。自20世紀80年代出現了計算機輔助內鏡模擬訓練，擁有傳統訓練模式難以比擬的優勢，取得了很好的培訓效果[1,3]。

臨床工作中發現，在內鏡操作過程中存在的一個問題：幾乎所有人的焦點都在電子屏幕上，很少會有人關注操作者的姿勢、手法等。但其實每個內鏡醫師的操作或多或少都會存在一些不規范的手法，會影響到醫療操作的準確性、安全性。不規范的手法從初學之時一旦成形，后期則很難改進。更需要指出的是，這些不良的“習慣”，是操作者本人在操作過程中意識不到的。因此，內鏡操作者也有必要從另一個角度看清自己的“所作所為”。而微格教學法就可以很好地解決這個問題。

微格教學法，又稱微型教學，是在有限的時間和空間內，利用現代的錄音、錄像等設備，訓練某一技能技巧的教學方法[2]，其特點為“訓練課題微型化，技能動作規范化，記錄過程聲像化，觀摩評價及時化”。很多研究顯示微格教學同樣也適用于醫學臨床實踐技能的培訓[4-6]。本研究發現內鏡醫師在操作過程中確實存在一些不規范的手法。內鏡通過聲門時猛戳則會造成患者的不適和聲帶損傷；身體轉位不夠和過度轉位會導致支氣管鏡難以順利到達指定氣道，延緩操作進程；如果操作時間過長，持鏡手過于遠離胸壁會導致手臂疲勞；持鏡手不自主下壓會導致支氣管鏡過度彎曲甚至打折損壞支氣管鏡。通過微格教學法后，受訓者和指導教師共同回顧分析，及時發現并糾正上述問題后，最終使得B組受訓者的操作成功率和總體評分明顯優于A組，體現了微格教學法聯合模擬內鏡系統培訓的重要意義。

有人會擔心微格教學法是否會過于機械教條，其實不然。微格教學法不僅是理論與實踐相結合，更能量體裁衣，根據受訓者自身特點去發現適合其本人的模式。本研究中發現，每個內鏡操作者的身高、體型、左利手右利手不同，其操作手法也會有所差異。例如：在進入左側背段支氣管時，傳統手法往往需要左轉很大角度才能進入，而有受訓者發現當支氣管鏡進入左下葉支氣管開口后，此時稍微右轉一個很小的角度，即可順利進入左側背段支氣管，這體現出微格教學法鼓勵創新性實踐思維并不相悖。

當然，這種聯合教學法在實踐中也存在一定的問題。(1)模擬支氣管鏡培訓系統只能最大限度逼真地模擬與臨床支氣管鏡檢查操作相似的視覺和操作體驗，但在操作的真實性和手感上與實際病人操作相比仍有所差異；(2)我院的模擬支氣管培訓系統，操作時直接從通過聲門開始，缺乏通過鼻腔的模擬過程。而實際病人操作多為經鼻進鏡，如何順利通過鼻腔往往也是初學者常遇到的問題之一；(3)此次的模擬支氣管鏡培訓只包含最基礎的雙肺18個肺段的氣道觀察，而實際病人操作時，會遇到病人出現咳嗽、咯血、心率增快、血壓升高、血氧下降等各種緊急情況的發生，同時還要面對氣道的各種生理變異和病理異常的判斷以及支氣管粘膜刷檢、活檢、支氣管肺泡灌洗、透壁肺活檢等操作。針對上述情況，在下一階段的工作中，一方面可以通過適當增加引入模擬支氣管鏡的內置模塊，增加學員的各項操作和應急能力的訓練，從而達到更好的培訓效果。同時，考慮到從計算機模擬培訓直接過渡到實際病人操作的局限性，計劃采用從計算機模擬到活體動物模擬、再到真實患者操作的階梯式內鏡培訓，以期彌補單純模擬內鏡培訓的不足；(4)由于視頻錄像的引入，微格教學法也存在其本身的內在問題，即學員為了爭取在視頻中的良好“自我形象”，會刻意地隱藏自己的“壞毛病”，但在實際病人操作時，沒有了視頻“監督”，卻未必能繼續如此嚴格地要求自己。因此，今后當初學者在從模擬支氣管鏡操作向實際病人操作過渡轉換時，仍需對其密切隨訪觀察，以保證其良好習慣的持續，防止懈怠，從而實現本研究模擬支氣管鏡聯合微格教學法的真正目的。

總之，將模擬支氣管鏡訓練系統聯合微格教學法進行輔導，具有重復性強，培訓時間自由度大，有利于初學者更早接觸內鏡操作流程，培養操作手感，提高培訓效率和學習效果。

[參考文獻]

[1]常 春，沈 寧，霍 剛，等.虛擬支氣管鏡模擬技術在支氣管鏡操作訓練中的應用[J].中國呼吸與危重監護雜志,2009,8(5):473-476.

[2]Remesh A.Microteaching,an efficient technique for learning effective teaching[J].J Res Med Sci,2013,18(2):158-163.

[3]Davoudi M,Osann K,Colt HG.Validation of two instruments to assess technical bronchoscopic skill using virtual reality simulation[J].Respiration,2008,76(1):92-101.

[4]楊 寧，張冬磊.微格教學法聯合模擬內鏡在十二指腸鏡培訓中的研究[J].中國病案,2015(2):79-80.

[5]俞玲娜，張 娜.微格教學法在培訓急診臨床教師中的應用研究[J].中華護理教育,2015,12(1):17-20.

[6]顧沐恩，劉世敏，茅駿霞，等.微格教學在醫學生臨床教學中的應用研究[J]．中國高等醫學教育，2016(10):76-77.

Virtualendoscopysimulatorcombinedwithmicroteachinginbronchoscopytraining

Lu Ming,Shen Ning,Zhu Hong,et al

(PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

Objective:To assess the effectiveness of virtual bronchoscopy simulator combined with microteaching in bronchoscopy training.Methods:All the endoscopists,who had no endoscopy experience previously,were divided into 2 groups:group A to receive training with the virtual bronchoscopy simulator and on-site guidance,group B to receive training with virtual bronchoscopy simulator combined with microteaching training.Results:After four weeks,the operation speed,flexibility and accuracy of group B were better than those of group A.Conclusion:Virtual bronchoscopy simulator combined with microteaching are effective to contribute the novices to improve the operation skill of bronchoscopy.

Microteaching;Virtual endoscopy simulator;Bronchoscopy;Medical education

2017-11

陳青青，女，本科，主管護師，研究方向：康復護理。

G642.4

A

1002-1701(2018)01-0106-02

2017-04

路 明，男，博士，副主任醫師，研究方向：支氣管鏡介入、間質性肺病、肺部影像，慢性阻塞性肺疾病。