基于臨床路徑的教學模式對提高關節外科醫學生實習質量的探討

許 杰，李 登，蔡志清，李春海，許 冰

(中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510120)

●臨床教學

基于臨床路徑的教學模式對提高關節外科醫學生實習質量的探討

許 杰，李 登，蔡志清，李春海，許 冰*

(中山大學孫逸仙紀念醫院，廣東 廣州 510120)

目的：探索應用臨床路徑教學法指導醫學生，提高關節外科醫學生實習質量的效果。方法：將關節外科實習的2012級30名醫學實習生，隨機分成應用臨床路徑教學模式帶教組及非臨床路徑組各15名進行臨床帶教，比較兩組間的病案質量、專業理論、臨床思維及操作技能測評成績、學生對兩種教學模式學習效果的評價。結果：臨床路徑組學生在專業理論、 臨床思維、 操作技能、病案書等測評指標均優于非臨床路徑組(P<0.01)。完成問卷調查填寫的人員各15人(100%)。臨床路徑組認為主動學習能力提高、學習效率提高、獨立思考能力和學習興趣增強的人數比例均較對照組高。結論：臨床路徑教學法對關節外科醫學生的規范化、科學化的臨床思維及操作技能培養具有重要的作用，具有良好的教學效果。

臨床路徑教學法；教學模式；教學效果

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.047

關節外科為骨科的亞專科，針對關節周圍創傷性疾病以及退變性疾病，病種繁多，且多為老年患者，常合并各類基礎疾病：骨質疏松癥、高血壓病、糖尿病等。而骨科疾病專業性強，有較多的專科檢查。骨科專業的實習工作因應這種分科狀況，學生往往2-3周的時間輪轉一個亞專科。內容繁多、實習時間短，客觀上對關節外科的實習造成一定的困難。

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)作為一種標準化的診療模式，已在國家衛生部的部署下，于全國各級醫院廣泛展開。其核心思想是針對某單一疾病的監測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格順序的、有準確時間節點限制的診療程序，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務[1-3]。我院關節外科已形成成熟的路徑模式。其所建立的一套標準化治療模式與治療程序若納入醫學生的教學體系，對于專科輪科時間短、同時面對的專科疾病極具復雜性的實習生而言，是否更利于知識技能要點的掌握？針對這一情況，本研究通過基于臨床路徑的教學模式與傳統教學法比較，從而形成更高效更科學的臨床帶教方法。

一、對象與方法

(一) 教學對象。

中山大學臨床醫療系2012級臨床實習生，于我院關節外科輪轉人員共30人，用隨機數字表法隨機分成臨床路徑教學法組及非臨床路徑組，每組各15人，關節外科實習時間2周。

(二)教學實施方法。

1.圍手術期處理。臨床路徑教學法組：帶教教師首先組織臨床路徑組學生學習臨床路徑基本內容。詳細說明臨床路徑的目的、具體操作過程，填寫路徑登記表的要求。布置路徑程序展開漸進式的預留問題。隨著臨床路徑逐日施行，帶教老師帶領學生至床旁查房并進行醫患溝通，輔導督促學生完成疾病臨床路徑所要求的項目，學生需按路徑要求管理病人，每完成一步進行針對記錄標識，同時填寫疾病臨床登記表內容。同時，學生自主閱讀課本及相關文獻，完成預留問題的解答。非臨床路徑組應用傳統臨床帶教法，即直接管理病人和跟隨上級大夫查房。

2.體檢操作。對于臨床路徑組學生，要求根據臨床路徑體格檢查項目，查閱相關體格檢查手冊進行體格檢查，帶教老師督導并及時指出操作缺陷，給予正確示范；對于傳統帶教組，則由老師作整套體格檢查示范后進行練習。

3.手術操作。兩組學生均作為助手參與手術，期間在帶教老師指導下進行暴露及切口縫合等基本操作。

4.針對臨床路徑所涉及疾病知識、評價方法、診斷標準、鑒別診斷以及治療原則，要求臨床路徑組學生，進行總結及表格的填寫記錄。對于非臨床路徑組學生根據查房內容，同樣要求自主閱讀課本及相關文獻，總結臨床疾病相關知識點。

(三)考核標準。

對實施不同教學方式的醫學生進行病案質量、專業理論、臨床思維及操作技能考核(滿分均為100分)。病案質量按本院《病歷質量評分標準》進行量化評分；專業理論、臨床思維考核分為“標準化病人”面試及出科理論考試，考核內容包括：疾病診斷標準，鑒別診斷，治療處理原則及具體方法，應用百分制試卷閉卷考核。要求出科前填寫教學及學習效果評價問卷。 教學效果評價分為滿意、 較滿意、 不滿意，最終結果以滿意百分率體現。學習效果評價按是與否進行選擇，項目包括：主動學習能力提高，學習效率提高，獨立思考能力提高，學習興趣提高。

(四)統計學方法。

應用SPSS 13.0統計分析軟件進行數據錄入與分析。計量資料數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用Fisher確切概率法檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義。

二、結 果

(一)出科考核情況。

對兩組醫學生的出科考核情況進行比較(見表1)，顯示在專業理論、臨床思維、操作技能等指標上，基于臨床路徑的教學均明顯優于常規教學法。尤其在病案質量指標上，兩組差異顯著存在，較之臨床路徑教學組，傳統教學組學生病案書寫上往往存在體格檢查記錄缺項、實驗室檢查結果無及時描述、鑒別診斷描寫不全面等問題，這均與體查、臨床思維及專業理論的掌握欠缺有所對應。

表1 不同教學方法組學生出科考核情況分)

(二)兩種教學方法調查項目比較。

在統計學習效果評價問卷結果中表明，臨床路徑組與非臨床路徑組認為主動學習能力提高人數分別為15人(占100%)和10人(占67%)；臨床路徑組認為學習效率提高的有10人，明顯高于對照組的7人；而在獨立思考和學習興趣提高問題中，臨床路徑組分別為12人和8人，均較對照組高(P<0.01)(見表2)。

表2 學生對兩種教學模式教學效果的評價結果(n)

注：Fisher確切概率法

三、討 論

傳統的臨床教學通過“填鴨式教學”[4]對學生進行知識灌輸。通過在床旁向學生演示、講解，最后通過試卷來評價學習效果。其后為提高學生的參與性，發揮其主觀能動性，引入問題導向教學法(Problem-Based Learning，PBL)[5-7]。盡管在教學質量上后者效果明顯優于前者，但由于關節外科疾病較為復雜，且各關節解剖結構差異較大，生物學功能也不盡相同，而且在力學功能方面與機械學、生物力學等學科相互交叉[8]。再者，學生在科時間較短。根據這幾年的教學觀察及學生反饋，存在知識掌握不牢、臨床思維培養不清晰等情況，未能完全達到教學的既定目標。

近些年，衛生部門逐步推廣臨床路徑在臨床工作中的應用。根據臨床路徑的日程進度， 將教學內容融合于臨床路徑之中， 讓學生直接參與疾病的診療過程，期間，因臨床路徑對診斷、輔助檢查、手術適應癥及禁忌癥的把控、圍手術期臨床指標的觀察均有較為明細的規定，使得學生在充分發揮主觀能動性之余又不失標準化路線的指引，在循路徑診治過程中，通過預留問題的設定，激發學生的參與熱情，使得查閱文獻找尋答案的過程更富實戰性。

基于臨床路徑的教學法在關節外科實習帶教中尚處起步階段，更多的病種尚待納入[9-10]，更完備的路徑方案尚需探索論證。但總而言之，臨床路徑提供了一種治療方案的標準，某種意義上也契合了臨床教學的任務，有機將教學目的、大綱與臨床實際工作相結合，對醫學生而言，更像貼近臨床實戰的逼真演習，起到事半功倍的作用。

[參考文獻]

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2016-12

曠焱平，女，碩士,副教授，研究方向：臨床護理教育。

2012年廣東省高等教育教學改革項目(粵教高函〔2012〕204號 (2012218))；2014年廣東省本科高校教學質量與教學改革工程立項建設項目(教高函〔2014〕97號，應用型婦幼保健護理人才培養示范基地)；2014年廣東省質量工程項目(粵教高函〔2014〕97號，護理學專業綜合改革試點項目)；2014年廣東省護理學專業教學改革研究項目(粵教高函〔2015〕46號：運用產學合作教育模式培養婦幼保健護理本科人才(NO:GDHL201412013)；2015年廣東省“創新強校工程”項目(粵教高函〔2015〕133號：建設基于崗位需求的護理應用型人才培養示范專業—護理學)；2015年廣東省質量工程項目(粵教高函〕2015〕133號，院校合作，產學結合”婦幼保健護理人才培養模式創新實驗區)(GDZLGC200502)；廣東省教學成果獎培育項目(應用型護理本科人才培養模式的改革創新與協同發展)。

G642.44

A

1002-1701(2018)01-0094-02