整合醫學教育模式下的臨床醫學課程體系改革

張 璇，李 琛，呂艷霞，羅 斌，唐俊明

(1．湖北醫藥學院基礎醫學院；2.湖北醫藥學院研究生處，湖北 十堰 442000)

●課程建設

整合醫學教育模式下的臨床醫學課程體系改革

張 璇1，李 琛1，呂艷霞1，羅 斌1，唐俊明2*

(1．湖北醫藥學院基礎醫學院；2.湖北醫藥學院研究生處，湖北 十堰 442000)

以學科為基礎的傳統醫學教育正向新型的多學科交叉融合的整合模塊式教學發展。在系統研究美國內布拉斯加大學醫學中心的課程體系之后，為解決現有傳統與模塊教學中存在的問題與不足，有針對性的就教學時間、形成性評價、PBL和自主學習體系構建以及教學團隊建設等關鍵環節提出了相應的建議和解決辦法。

醫學教育；課程改革；教學法；模塊教學

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.035

臨床醫學專業的課程改革是整個醫學教育課程改革的核心。隨著醫學的不斷發展，各學科之間交叉融合，使得醫學教育不斷在變革以適應未來發展的需要[1-2]。在這過程中，學科邊界逐漸模糊，融合不同學科的整合課程取而代之成為改革的潮流和趨勢[3]。

醫學課程的整合體現在兩個層面，一個是基礎知識與臨床應用的整合，強調學以致用；另一個是不同學科知識的整合，強調從整體看問題[1,4]。但如何更好的對知識進行有效整合并提升學生的學習效率仍是亟待解決的問題。現結合本校在教學改革中的問題，在分析美國內布拉斯加大學醫學中心課程建設的基礎上，提出了一些改進的建議。

一、課程建設中的主要問題

我校現有兩種臨床醫學生培養方案：一種為五年制本科臨床醫學普通班，采用學科課程體系，所有課程均按學科門類設置。另一種為五年制本科臨床醫學實驗班，采用模塊課程，打破學科界線由公共基礎模塊、人文社科模塊、系統模塊、技能模塊和臨床核心模塊等整合課程組成。

目前在教學中所面臨的問題大致如下：(1)傳統以學科門類所設置的課程，內容相互重復，教學效率低；(2)理論教學不能夠很好的結合臨床實踐，教學效果差；(3)PBL(Problem-Based Learning)、CBL(Case-Based Learning)和自主學習等教學方法不能很好的整合在課程之中；(4)培養學生主動解決問題的能力方面效果差；(5)整合課程存在內容銜接不好等問題。

二、內布拉斯加大學醫學中心課程體系

1．教學模塊與特色。 就讀其臨床醫學專業的前兩年為理論學習階段。這個階段全部以整合課程的形式進行授課，擯棄了傳統學科的框架。以第一學期為例，整個學期被兩門核心課程，即為國內的模塊或整合課程，劃分為兩個教學階段，每個教學階段上午進行理論授課，下午則進行整合臨床課程(Integrated Clinical Experience,ICE)、小組討論課、PBL教學、實驗及臨床技能教學(見附表)。

附表 內布拉斯加大學醫學中心第一學期課程結構

為保證同一模塊內的課程在時間上相互銜接，授課期間不穿插任何其他課程。這樣學生的學習過程中不會被打斷；教師授課也不必重復舊知識點，可以專注于講授重點難點，提升了授課效率。

下午的課程是對理論教學的鞏固。臨床整合課程(ICE)，主要是幫助學生掌握與臨床相關的理論知識，并盡早的獲得臨床實踐機會、培養臨床意識與思維。這門課包含醫學不同分支的介紹，詢問病史、身體檢查、溝通技巧、行為學、倫理學、預防醫學和衛生政策等基本知識與技能。此外就是實驗課和以臨床案例為基礎的小組討論。

2．自主學習能力培養。 內布拉斯加大學十分重視PBL教學和以POPS為特色的自主學習。在國內傳統分學科教學模式中，PBL是一種輔助教學模式，多在某一學科內部開展，很少深入貫穿不同學科。但是內布拉斯加大學將整個PBL教學分離出來統一管理，體現了對這種教學方法的重視。每個核心課程都會安排至少兩個專題的PBL課程，每個專題又包含三次討論，跨時兩周。通過PBL教學，培養了學生主動學習的能力，也幫助學生復習鞏固了所學知識，掌握了運用知識的方法。在整個課程體系中，PBL是幫助學生將知識融會貫通的關鍵。

另一特色課程是POPS，全稱為Patient-Oriented Problem-Solving System。該課程主要內容為臨床相關案例的討論。每次學習分為前測、小組討論、后測三個部分，期間教師并不干預，只通過問題和資料引導學習，其目的也是培養學生獨立思考和解決問題的能力。

3．考核與考試。 內布拉斯加大學對學習效果的評價以形成性評價為主。其形式一般有考試、隨堂測驗和出勤率。考試占總成績的大部分。所有核心課程都分3-4個階段進行考試。在每學年結束后還會對這一學年所學知識進行綜合測試。這種分階段的考試方式能夠督促學生及時消化所學的內容。隨堂測驗一般在一個章節的內容講授完成之后，隨即進行在線測試并計入總成績。這促使學生上課有一定的壓力并認真聽課。出勤率主要在小組討論，自主學習和PBL時考核，課堂講授并不考核出勤率，主要因為所有課程都會實時錄制，學生可以在網上隨時學習。

三、啟示與建議

內布拉斯加大學的課程建設可以提供以下幾點啟示：

1.重視基礎知識與臨床的聯系。在課程設置上要以疾病為中心，介紹基礎知識在臨床實踐中的運用并不斷追蹤最新知識，保證授課內容的新穎性。

2.課程設計要貼近臨床需求。在教學手段上，盡可能多的聯系臨床來呈現教學的內容。如引入臨床所用的器械來講解；使用心音模擬機，來展示心臟雜音，心音節奏等。

3.合理安排課程和授課時間。同一模塊中，不同學科內容和時間上銜接緊密，學生不易出現由于課程拖延太久而產生知識點遺忘。當一學期有多個模塊進行教學時應該分階段進行排課，一個模塊講完之后再開始另一個模塊的學習。這樣有助于防止學生因為課程繁雜而無所適從。

4.自主學習和PBL應發揮更大作用。醫學知識體系非常龐大，要求學生具有很強的知識整合能力，單靠教師授課不能使學生掌握所有的知識，也不能使學生很好的鞏固所學知識，一定要發揮學生的主觀能動性，令其主動獲取知識、運用知識，才能更好的理解和掌握知識[5]。這種以“大班課的理論綜合傳授，小班課的知識消化吸收”的模式能夠有效地提高學習效率。此外，因為患者群體疾病表現的復雜性，需要醫生有整合能力、邏輯思維能力、辨別能力、推理能力，故而也需要這種形式來輔助教學[5-6]。

5.建立形成性的評價體系。在終結性評價體系中，學生很容易出現平時不學習，考前搞突擊，考后就將知識遺忘的情況。為了克服這一問題，就需要淡化期末考試的作用，強調分階段的形成性評價測試，這更有利于督促學生及時掌握知識，養成良好的學習習慣。

6.加強教學團隊建設。整合課程已經打破以教研室為單位的教學管理體系，不同專業和學科的教師將共同完成教學任務。美國醫學院的教學團隊幾乎每周都開會討論教學效果和內容，能夠做到及時反饋并修正。應該采取更加靈活和制度化組織形式，堅持例會制度以保證對教學效果及時反饋。

總之，整合醫學教育就是將醫學各個學科知識，按照知識間的內在規律及知識間的邏輯關系，以人體器官系統的順序，將知識進行橫向和縱向整合，以減少交叉和重復的內容，以便于學生的認知和臨床思維的建立。這需要我們淡化學科意識，優化課程結構，在課程建設上體現思想性、科學性、先進性、啟發性和適用性。同時還要建立合適的評價體系才能更好地發揮整合課程的優勢。

[參考文獻]

[1]唐俊明，羅 斌，呂艷霞，等.整合醫學模式下生理學教學新理念與教學體系的構建[J].中華醫學教育探索雜志，2015,14(10):1028-1031.

[2]樊代明.整合醫學初探[J].醫學爭鳴，2012,3(2):3-12.

[3]郭曉華，楊德本，周仲輝.醫學整合視域下的醫學教育改革[J].中華醫學教育探索雜志，2013,12(9):882-885.

[4]付四清，晏漢嬌，王小麗.“以器官系統為中心”的醫學概論整合課程研究[J].中華醫學教育探索雜志，2013,12(1):27-30.

[5]Okubo Y,Ishiguro N,Suganuma T,et al.Team-based learning,a learning strategy for clinical reasoning,in students with problem-based learning tutorial experiences[J].Tohoku J Exp Med，2012,227(1):23-29.

[6]Hrynchak P,Batty H.The educational theory basis of team-based learning[J].Med Teach,2012,34:796-801．

Revampingclinicalmedicinecurriculumsysteminthecontextofintegratedmedicaleducationalmodel

Zhang Jingxuan1,Li Chen1,Tang Junming2,et al

(1．SchoolofBasicMedicalSciences,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,Hubei,China;
2.GraduatesDepartment,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,Hubei,China)

Integrated medical educational model which involved courses integrated with different subjects tends to replace the traditional subject-based courses in modern medical education.Based on systematic observation of curriculum system and setting in the University of Nebraska Medical Center (UNMC),the teaching schedule,formative evaluation system,PBL and self-directed learning performed in UNMC inspired us to solve the problems in our current traditional and module teaching,and propose suggestions and solutions to the key areas.

medical education;course reformation;teaching methodology;module teaching

G642.3

A

1002-1701(2018)01-0070-02

2017-01

張 璇，男，博士，講師，主要從事生理學教研工作。

湖北省教育廳中青年人才項目(Q20162114)；湖北醫學藥學院教研項目(2015032，2016030)；湖北醫藥學院校級基金項目(FDFR201609)；湖北醫藥學院研究生啟動金(2014QDJZR06)。