三期辯證保守治療早中期股骨頭壞死61 例療效分析

黃孫科 王懋成（通訊作者） 周村吉

（興安界首骨傷醫院 廣西 桂林 541306）

股骨頭發生缺血性壞死的發生率很高，這主要由局部血供和生物力線方面的特殊性來決定的[1]。股骨頭的缺血直至壞死與股骨頭微血管分布的密度逐漸下降息息相關。因股骨頭被關節囊包裹在其內部，由分布在關節囊上的動脈環支發出的幾支骺動脈供給其足夠的血運。微循環交換障礙導致營養供應不足使股骨頭內各種細胞長期處在低營養狀態，最后發生脂肪性變等改變，導致其壞死，這是發生股骨頭缺血性公認的主要原因之一[2]。現在醫學在顯微血管外科的基礎上進行了帶血管蒂的髂骨骨塊、帶血管的腓骨骨瓣、血管豐富的骨膜、帶血管的大轉子骨瓣、肌骨瓣等手術治療，對晚期患者普遍認為要采用全髖或半髖置換手術[3]，但上述的顯微手術治療的方法的遠期效果均不夠理想化，后期骨質疏松及翻修至今仍認為是未能有效解決的根本難題。筆者采用保守方法治療早中期股骨頭壞死有良好的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015 年6 月—2018 年6 月我院門診治療的早中期股骨頭壞死患者61 例，男41 例，女20 例。單側35 例，雙側26 例。最小年齡17 歲，最大年齡59 歲，平均年齡48.23±8.47 歲。

1.1.1 股骨頭壞死診斷依據[4]：（1）癥狀：髖痛（酸痛、隱痛），可牽涉至腹股溝、大腿前內側、膝前處，活動后加重，跛行，活動受限，下肢無力；（2）體征：腹股溝中點或大粗隆壓痛，髖關節各種活動受限，以外展內旋受限為主，“4”字征陽性，患肢短縮，肌肉萎縮；（3）X 線片示：骨質疏松，骨密度不均勻，有囊性變，新月征關節面塌陷不平，出現臺階征，關節間隙狹窄，可伴骨折或半脫位；（4）DR、CT 或MRI 示：局限性囊變，星狀征消失，股骨頭變形碎裂，關節間隙狹窄。

1.1.2 納入標準[5]：（1）影像學符合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期股骨頭缺血性壞死表現。（2）年齡大于14 周歲及小于60 周歲。（3）愿意配合本治療方案。

1.1.3 排除標準[6]：（1）影像學顯示股骨頭壞死達Ⅳ期及以上。（2）年齡小于14 周歲或大于60 周歲。（3）合并嚴重的基礎疾病如心臟病、高血壓、糖尿病且控制不佳。（4）合并其他嚴重疾病如結核、骨髓炎等、腫瘤、血液病等。（5）合并嚴重骨質疏松。（6）合并風濕性疾病正在使用激素藥物治療。（7）不配合本治療方案。

1.2 治療方法

1.2.1 三期辨證治療[7]

早期（1 ～2 月）

分證論治

①濕熱型：當歸拈痛湯加減：茵陳6g，羌活15g，防風8g，升麻5g，葛根10g，白術10g，甘草6g，黃芩6g，苦參6g，知母8g，當歸10g，豬苓10g，澤瀉10g。

②熱毒型：柴胡解毒湯加減：柴胡18g,黃芩10g,茵陳10g,土茯苓30g,鳳尾草15g,重樓10g,甘草10g,虎杖15g,金錢草15g,白花蛇舌草30g。

③瘀熱型：仙方活命飲加減：白芷10g，浙貝母10g，防風10g，赤芍藥15，歸尾10g，甘草6g，皂角刺10g，穿山甲3g，天花粉10g，乳香5g，沒藥5g，金銀花20g，陳皮6g。

中期（2 ～6 月）

活血通補健骨丸（中藥制劑），9g，口服，一天三次。

后期（4 ～12 月）

參鹿健步丸（院內制劑），9g，口服，一天三次。

1.2.2 一般治療[8]

（1）扶雙拐不負重行走，盡量避免行走及負重。

（2）合理進行髖關節功能鍛煉，坐位或臥位情況下進行髖關節屈伸、外展、內收運動

（3）禁煙酒、慎用激素類藥物。

1.3 觀察指標[9]

采用改良Jacobs 百分評價法作為療效評定標準：＞90 分為優，90 ～75 分為良，74 ～60 分為可，＜60 分為差。治療前，治療半年后隨訪。分別進行評分。

2.結果

治療后優良率（65.6%）較治療前優良率（37.7%）提高，治療后評分較治療前評分有提升，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3.討論

目前在中醫和西醫均對股骨頭壞死的治療還普遍存在著認識的偏差，“因病致殘”，有兩個意思，一是疾病本身造成的，然而遺憾的是有一部分是因為采用不適合的外科手術治療而導致的后果。引起股骨頭缺血乃至壞死最初發生的根本病因病機是由于多種原因致使的股骨頭的微循環功能受到損壞，進而逐漸發展成為了股骨頭骨膜與骨質等結構的血液供應障礙后再生功能的受到損壞。如果治療時加上有針對性的病因病機預防和中醫辨證施治，恢復患者股骨頭正常的血液供應功能，患者也可以達到臨床功能上的甚至解剖意義上的康復[10]。而幾年查閱文獻發現，有些學者采取辨證論治，但沒有分期辨證，這也是導致療效降低的方面[12]。因此，股骨頭壞死的防治主要在于及早發現，及早預防，盡快治療，從保髖防殘方面下功夫，盡量避免不適宜的外科手術如換髖等治療，從而導致醫源性的致殘。應盡早采用中醫辨證施治綜合性的保守治療，恢復壞死股骨頭的正常微循環功能，從而使血供有所保障，達到康復的目的。

本研究中患者均給予中醫辨證施治，口服中藥治療，目的在于重塑股骨頭壞死區微循環功能；辨證使用中藥治療可以促進骨再生；改善股骨頭壞死區微循環功能；扶拐不負重行走防治股骨頭塌陷，鼓勵患者鍛煉也是改善股骨頭壞死區微循環功能的有效措施。經過多年臨床觀察上述方法能有效促進壞死股骨頭再生，康復防殘[13]。股骨頭壞死在外科手術治療前應先積極爭取中醫辨證施治保守治療，最大可能挽救患肢，為壞死股骨頭再生并最終康復打下基礎。從其多年的臨床經驗來看，股骨頭壞死患者在最終發展成為股骨頭壞死塌陷致殘之前完全可以通過中醫辨證施治保守治療來重塑股骨頭壞死區微循環功能，結合患者發病前可能存在的不同癥型給以相應的辨證施治，為壞死股骨頭再生并最終康復打下基礎。