丙泊酚和右美托咪定對肥胖糖尿病患者胃旁路術后麻醉復蘇質量改善臨床觀察*

張 穎，劉 艷

1.武漢市武昌醫院麻醉科(武漢 430063)，2.武漢市普仁醫院麻醉科(武漢 430081)

丙泊酚和右美托咪定對肥胖糖尿病患者胃旁路術后麻醉復蘇質量改善臨床觀察*

張 穎1，劉 艷2

1.武漢市武昌醫院麻醉科(武漢 430063)，2.武漢市普仁醫院麻醉科(武漢 430081)

*湖北省衛生和計劃生育委員會科研項目(1309229)

目的：分析丙泊酚和右美托咪定對肥胖糖尿病患者胃旁路術后麻醉恢復質量的改善效果。方法：選取行胃旁路手術的肥胖糖尿病患者105例，將其隨機分為三組，均采取靜吸復合全身麻醉，甲組鎮靜處理所用麻醉藥物為丙泊酚，首次給予1 mg/kg丙泊酚靜脈推注，之后以0.35 mg/(kg·h)的速度維持；乙組為200μg右美托咪定，1μg/kg的速度給予微泵輸注，10 min后將給藥劑量改成0.4 μg/(kg·h)，；丙組為丙泊酚聯合右美托咪定，右美托咪定用量200 μg，速度0.4 μg/kg，0.35 mg/(kg·h)丙泊酚微泵維持，比較三組患者鎮痛情況及不良反應發生情況。結果：①三組患者麻醉時間、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。②乙組與丙組術后均無患者應用鎮痛藥物，甲組鎮痛藥物應用率為14.3%，顯著高于乙組與丙組，差異有統計學意義(P<0.05)。③甲組拔管時間、恢復定向力時間明顯短于其他兩組(P<0.05)，甲組與丙組患者睜眼時間比較無明顯統計學差異(P>0.05)，且均明顯短于乙組(P<0.05)。丙組拔管時間、恢復定向力時間比較明顯短于乙組，差異均有統計學意義(P<0.05)。④丙組不良反應發生率明顯低于甲組、乙組(P<0.05)。⑤停止麻醉后1 h及3 h，丙組意識狀態評分明顯高于甲組與乙組(P<0.05)，甲組意識狀態評分顯著高于乙組(P<0.05)；VAS比較，乙組在停止麻醉后1 h時與丙組疼痛程度評分差異無統計學意義(P>0.05)；丙組停止麻醉3 h時疼痛程度明顯低于甲組與乙組(P<0.05)。甲組在停止麻醉1 h及3 h時，疼痛程度評分均明顯高于乙組(P<0.05)。結論：在對肥胖糖尿病患者開展胃旁路手術時，采用丙泊酚聯合右美托咪定的麻醉方式能夠降低機體應激反應，減輕不良反應發生風險，改善患者麻醉復蘇質量。

近年來生活方式的改變及生活水平的提高讓全球范圍內的代謝綜合征發病率逐漸增高，而肥胖已被研究證實是代謝綜合征的發病源頭[1]。最新統計[2]顯示，我國代謝綜合征與肥胖的綜合調查結果中成年人肥胖、超重患病率逐漸升高，而糖尿病發病率已經高達11.6%。肥胖糖尿病近年來的發病率逐漸提高，不僅導致諸多并發癥發生風險增高，同時也導致國家醫療負擔加重[3]。

肥胖糖尿病患者采用胃旁路手術治療后常需送入ICU展開綜合治療，而患者進入ICU后常會有躁動、抑郁、失眠、緊張等心理應激[4]，這些均會影響到患者自身及其他病友，因此需要實施鎮靜處理。而臨床對于肥胖糖尿病患者采取何種鎮靜方式的研究還相對較少。本次研究選取肥胖糖尿病患者105例，分析丙泊酚、右美托咪定在此類患者術后麻醉復蘇中的應用意義，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年2月至2016年12月在我院行胃旁路手術的肥胖糖尿病患者105例，均為2型糖尿病，美國醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級-Ⅱ級。所有患者術后循環穩定，呼吸功能正常，均未出現自主動作，無大出血發生?；颊邔β樽砭褪?，符合胃旁路手術指征，且對本研究內容知情同意，已簽署知情同意書。在經過醫院倫理委員會批準后，按照隨機數字表法將患者分為三組各35例：甲組男16例，女19例，年齡36～68歲，平均(42.7±6.3)歲；病程1～11年，平均病程(6.4±0.5)年；體重指數(BMI)為36～41 kg/m2，平均體重指數(38.1±1.3) kg/m2；ASA分級為Ⅰ級20例，Ⅱ級15例。乙組男18例，女17例，年齡35～69歲，平均年齡(42.8±6.2)歲；病程1～12年，平均病程(6.3±0.7)年；體重指數(BMI)為35～41 kg/m2，平均體重指數(38.2±1.2) kg/m2；ASA分級為Ⅰ級21例，Ⅱ級9例。丙組男17例，女18例，年齡35～68歲，平均年齡(42.9±6.2)歲；病程2～11年，平均病程(6.6±0.7)年；體重指數(BMI)為36～40 kg/m2，平均體重指數(38.3±1.1) kg/m2；ASA分級為Ⅰ級19例，Ⅱ級16例。三組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

2 麻醉方法 在患者進至手術室之前30 min，給予0.5 mg阿托品、100 mg魯米那肌肉注射，進入手術室后對患者心電圖、指脈氧、無創血壓等生命體征展開常規監測，將外周靜脈通路開放，給予500 ml乳酸鈉林格式液輸注。在左上肢實施腦動脈穿刺，在穿刺之前展開Allen試驗，對側支循環的灌注情況進行觀察。在手術期間對血壓變化動態監測，并定時抽血展開動脈血氣分析。三組患者麻醉方式均為靜吸復合全身麻醉，實施胃旁路手術，在手術后送到重癥監護室內，對病情進行觀察。

在ICU鎮靜處理中，三組患者麻醉藥物及用法分別如下：①甲組行丙泊酚麻醉：首次給予1 mg/kg丙泊酚靜脈推注，之后以0.35 mg/(kg·h)的速度給予丙泊酚微泵維持。②乙組行右美托咪定麻醉：利用生理鹽水將200μg右美托咪定稀釋為4μg/ml，按照1μg/kg的速度給予微泵輸注，10 min后將給藥劑量改成0.4μg/(kg·h)，微泵維持。③丙組行丙泊酚聯合右美托咪定麻醉：用生理鹽水將200 μg右美托咪定稀釋為4 μg/ml，按照0.4 μg/kg的速度給予微泵輸注，同時給予0.35 mg/(kg·h)丙泊酚微泵維持。

待患者符合脫機指標成功脫機后，調整鎮靜方案如下：甲組給予0.2 mg/(kg·h)丙泊酚微泵維持；乙組仍利用生理鹽水將200μg右美托咪定稀釋為4μg/ml，按照0.4μg/(kg·h)的速度微泵維持；丙組將丙泊酚停用，將被稀釋為4μg/ml右美托咪定仍按照0.4μg/(kg·h)的速度給予持續微泵輸注。在ICU期間為所有患者每2 h展開1次血糖監測，若血糖高于18mol/L,應及時胰島素微泵將血糖合理控制。

3 觀察指標 ①統計患者停止給予麻醉藥后1 h、3 h時意識狀態(OAA/S評分，5分：患者徹底清醒，

以正常聲貝呼喊名字可迅速作出反應；4分：以正常聲貝呼喚名字時反應遲鈍，說話的語速比較慢；3分：大聲或反復呼喚后目光呆滯且語言模糊；2分：在輕推或輕拍時有反應，無法分辨語言，昏睡；1分：輕推或輕拍無任何反應)。②在停止給予麻醉藥后1 h、3 h時，利用視覺模擬疼痛評分(VAS)發來評價患者術后疼痛程度，分值為0～10分，0分：無痛，10分：劇痛，由患者在數字背對自己的上線上根據自身疼痛情況指出對應位置，護士讀出數值，即為得分。③統計三組患者手術時間、麻醉時間、拔管時間、睜眼時間、恢復定向力時間。④對麻醉24 h內出現的煩躁不安、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應加以記錄。⑤統計應用鎮靜藥物的例數。

結 果

1 三組手術時間及恢復時間比較 三組麻醉時間、手術時間組間比較均差異無統計學意義(P>0.05)。甲組拔管時間明顯短于乙組與丙組，丙組拔管時間明顯短于乙組(P<0.05)；甲組與丙組睜眼時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，且均短于乙組(P<0.05)。甲組恢復定向力時間明顯短于乙組與丙組(P<0.05)，丙組恢復定向力時間明顯短于乙組(P<0.05)，見表1。

2 三組意識狀態評分與疼痛程度評分比較 停止麻醉后1 h及3 h，丙組OAA/S評分均明顯高于甲組與乙組(P<0.05)，且兩時間點比較甲組OAA/S評分均明顯高于乙組(P<0.05)。VAS評分比較，乙組在停止麻醉后1h與丙組差異無統計學意義(P>0.05)，且均明顯低于甲組(P<0.05)；丙組在停止麻醉后3h，VAS評分均明顯低于甲組與乙組(P<0.05)，此時甲組OAA/S評分明顯高于乙組(P<0.05)，見表2。

表1 三組手術時間及恢復時間比較

表2 三組恢復定向力時間與疼痛程度評分比較分)

3 三組不良反應發生情況 甲組與乙組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，丙組不良反應發生率明顯低于甲、乙組(P<0.05)，見表3。

表3 三組不良反應發生情況分析[例(%)]

4 鎮痛藥物應用情況 術后三組患者鎮痛藥物應用人數為：乙組0例，甲組5例(14.3%)，丙組0例，甲組鎮痛藥物應用率顯著高于其他兩組(P<0.05)。

討 論

肥胖糖尿病已經成為了我國日益常見的疾病類型，正嚴重危害著國民的身心健康。減重手術是惡性肥胖病人的常用治療方法，目前世界衛生組織與美國糖尿病協會已經認可減重手術對糖尿病的治療效果[5]，且其安全性也得到了驗證。在諸多減重手術中，胃旁路手術對于肥胖2型糖尿病患者有良好的治療價值，可以幫助患者減少體重，對血糖有效控制，減少病人用藥數量級種類[6]，甚至可以幫助部分患者通過控制飲食達到控制血糖的目的，大幅降低了患者的經濟壓力。

由于肥胖糖尿病的特殊性，患者術后需進入ICU進一步接受監護治療。ICU屬于糖尿病外科治療重要科室，大部分肥胖糖尿病術后患者在這一環境中，尤其是在清醒后、拔管前的時期會特別煎熬。手術畢竟屬于應急源，在ICU監護治療期間，患者常會出現一系列心理應激反應，再加上儀器設備、所處環境的影響，導致患者無法以良好的心態面對治療，甚至部分會出現躁動、煩躁、焦慮等情緒，此時需展開鎮靜治療。

鎮靜治療屬于ICU綜合治療的重要措施，為肥胖糖尿病胃旁路術后患者實施安全、有效的鎮靜處理十分重要。與普通手術患者不同的是，肥胖和糖尿病均是麻醉的危險因素，肥胖糖尿病患者的鎮靜藥物選取時較為困難，主要是因為需要兼顧以下兩點：①肥胖患者大部分存在多種系統病變，對于麻醉的耐受性較差，與正常人群相比，藥代動力學特征也有一定異常，因此對于肥胖手術患者如何實施有效麻醉與鎮靜是麻醉領域的研究熱點。在為肥胖病人麻醉用藥時，藥物可抑制患者呼吸，同時手術疼痛、難以排痰等因素也會影響肥胖患者的術后恢復，導致患者出現諸多不良反應。另外，肥胖患者拔管時必須處于清醒狀態，這就需要鎮靜處理后患者可以快速清醒。②對糖尿病患者而言，手術及麻醉藥物會導致患者產生強于一般患者的應激反應，致使患者體內的血糖代謝失衡，進而造成圍術期血糖紊亂并發癥風險增大[7-8]。因此在對麻醉藥物選擇時，既需考慮副作用，又需考慮讓患者盡快清醒。

根據大量學家的研究結果[9-11]，我院在探討肥胖糖尿病胃旁路手術患者展開鎮靜處理時，并未采用常規應用的咪達唑侖，而是采用了丙泊酚與右美托咪定這兩種鎮靜藥物。丙泊酚也即異丙酚，屬于短效靜脈麻醉藥物，可將中樞神經系統中的GABA受體上β亞基氯離子復合物激活，發揮鎮靜效果。丙泊酚鎮靜效果理想，半衰期短，起效迅速，在全身麻醉誘導及維持中均有廣泛應用。但是丙泊酚的鎮痛作用不夠理想[12]。右美托咪定屬于高選擇性α2受體激動劑，給藥后主要對中樞神經、外周神經系統發揮作用，可以發揮鎮痛、鎮靜及抗焦慮等效果；右美托咪定還有利尿效果，可將阿片類鎮痛藥物造成的不良反應；右美托咪定可對大腦藍斑發揮作用，發揮與睡眠類似的催眠功效，有助于肥胖糖尿病胃旁路手術患者睡眠。丙泊酚與右美托咪定各有功效，將之聯合應用，可以互相補充，協同作用，從而對患者的蘇醒質量最大限度改善。

在本次研究中，我們對肥胖糖尿病胃旁路手術患者隨機分成三組來研究，甲乙丙組分別應用丙泊酚、右美托咪定、丙泊酚聯合右美托咪定實施鎮靜處理。研究結果顯示，甲組拔管時間、恢復定向力時間明顯短于其他兩組，甲組與丙組患者睜眼時間比較無明顯統計學差異，且均明顯短于乙組。丙組拔管時間、恢復定向力時間明顯短于乙組。從這一結果可以看出，右美托咪定組患者的定向力恢復、拔管時間均最長，這和右美托咪定不會抑制患者呼吸、便于患者盡快從鎮靜中喚醒的特點似乎有些不符合。筆者分析，這可能是因為右美托咪定單用時無法發揮充分的鎮靜效果來避免患者被外部不良刺激、氣管插管所影響，導致患者出現不適或躁動，鎮靜不達標，不得已將鎮靜劑量增加，最終導致患者恢復定向力延遲。甲組患者采用丙泊酚鎮靜時，其拔管時間、恢復定向力的時間最短，這和低劑量鎮靜的理念是相符的。丙泊酚聯合右美托咪定患者的拔管時間、恢復定向力的時間晚于單用丙泊酚的患者，但是早于單用右美托咪定的患者，處于中間水平，在這一方面并未體現出聯合用藥的優勢。

鎮靜藥物應用中的安全性也是麻醉醫生與患者共同關注的問題。本研究通過分析三組患者不良反應發生情況，發現單用丙泊酚或右美托咪定時，均出現煩躁不安、呼吸抑制、惡心嘔吐及嗜睡等不良反應，甲組不良反應發生率為25.7%，乙組為20.0%，組間比較差異無統計學意義。通過仔細分析可以看出，丙泊酚患者嗜睡發生率較高，這可能是因為早期丙泊酚大量、快速分布，而晚期釋放的速度較慢有關。肥胖糖尿病胃旁路手術患者脂肪含量較高，麻醉藥物分布容積較大，這些均可導致術后不良反應風險增加。而聯合應用丙泊酚與右美托咪定的丙組不良反應發生率明顯低于甲組、乙組。從這一結果可以看出，這兩種藥物的聯合應用時劑量較小，且在患者體內不易蓄積，可快速排出體外，不易引發不良反應，應用更加安全。

鎮痛是ICU鎮靜處理的一個重要目的，是讓患者盡可能平穩渡過ICU時期、盡可能減輕ICU階段不適的重要措施，因此鎮痛效果是必不可少的考察指標。本研究從鎮痛效果方面分析，采用丙泊酚的甲組患者，停止麻醉后1h、3h的疼痛程度最高，而丙組疼痛程度最低。且乙組與丙組患者均不需再用鎮痛藥物，而甲組鎮痛藥物應用率為14.3%，由此可見，單用丙泊酚與右美托咪定時，丙泊酚的鎮痛效果明顯不如右美托咪定；而兩種藥物的聯合應用，可取得比兩種藥物單用時更為理想的鎮痛效果。

另外，通過對三組患者停止麻醉后的意識狀態展開分析，筆者發現，停止麻醉后1h及3h，丙組意識狀態評分明顯高于甲組與乙組，甲組意識狀態評分顯著高于乙組。從中可見，單用藥物時，丙泊酚鎮靜患者麻醉復蘇時的意識狀態明顯優于右美托咪定，而丙泊酚聯合右美托咪定時，麻醉復蘇時的意識狀態最佳，患者蘇醒質量最好。

總而言之，在為肥胖糖尿病患者開展胃旁路手術時，采用丙泊酚聯合右美托咪定的麻醉方式能夠降低機體應激反應，預防不良反應的發生，同時能降低疼痛程度，可以取得良好的鎮痛鎮靜效果，讓患者意識狀態盡早恢復，進而改善患者麻醉復蘇質量，值得推廣。

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(收稿：2017-05-11)

肥胖病/治療 糖尿病 胃旁路術 @丙泊酚 右美托咪定/治療應用 麻醉后蘇醒

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10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.035