后腹腔鏡治療輸尿管結石合并輸尿管狹窄臨床效果研究

翟玉章,孫 峰,孫新成,頡 亮,許衍超,馬凰斌,史慶路

河北省滄州市人民醫院泌尿外科(滄州 061000)

后腹腔鏡治療輸尿管結石合并輸尿管狹窄臨床效果研究

翟玉章,孫 峰,孫新成,頡 亮,許衍超,馬凰斌,史慶路

河北省滄州市人民醫院泌尿外科(滄州 061000)

目的探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石合并輸尿管狹窄的臨床療效。方法選取輸尿管上段結石合并輸尿管狹窄的患者48例，隨機分為后腹腔鏡組以及輸尿管鏡組，后腹腔鏡組給予后腹腔鏡輸尿管切開取石術以及輸尿管狹窄切除吻合術，而輸尿管鏡組給予輸尿管鏡鈥激光碎石術療法，對比兩組患者術中以及術后各項指標的差異。結果兩組患者手術時間以及術后住院時間對比差異不具有統計學意義，輸尿管鏡組患者的術中出血量明顯低于后腹腔鏡組，而后腹腔鏡組的術后并發癥發生率顯著低于輸尿管鏡組，同時一次性手術取盡結石率明顯高于輸尿管鏡組，并且解除輸尿管狹窄癥狀成功率也顯著高于輸尿管鏡組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石療效顯著，安全可靠，同時治療輸尿管狹窄還具有明顯優勢，得到更加有效的預防結石復發。

輸尿管上段結石，目前可選的治療方案比較多，如超聲波碎石，經皮腎鏡取石以及逐漸發展起來的腔鏡技術和輸尿管鏡技術，相比之下，輸尿管鏡下碎石以及后腹腔鏡下切開輸尿管取石技術相比于其他治療手段具有創傷小，風險低以及恢復較快等優點，并且兩種治療方案已經逐漸應用于臨床[1]。但是針對合并輸尿管狹窄的輸尿管上段結石，兩種鏡下治療方案都有各自的優缺點[2]本研究通過對2014年2月2015年2月期間我院收治的輸尿管上段結石合并輸尿管狹窄的48例患者治療結果，探討最佳治療方案現報如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年2月2017年2月期間我院收治的輸尿管上段結石合并輸尿管狹窄的患者48例，隨機分為后腹腔鏡組(腔鏡下輸尿管切開取石)以及輸尿管鏡組(輸尿管鏡下鈥激光碎石)。所有患者術前均經泌尿系造影、B超及CT檢查確診為單側上段結石，均合并輸尿管不同程度的狹窄。其中單發結石39例，多發9例，結石的長徑1.4～2.1 cm，左側結石33例，右側15例，病程4月5年不等，且合并患側腎積水。所有患者均未行體外沖擊波碎石等治療。兩組內患者的一般資料情況對比差異不具有統計學意義(P>0.05)。

2 手術方法

2.1 輸尿管鏡組:全麻，取截石位，頭高腳低，將輸尿管鏡通過患者的尿道進入膀胱，找到輸尿管的入口后插入導絲，指導輸尿管鏡進入輸尿管腔，并做低壓灌注，后盡量利用封堵器堵住結石上端的輸尿管部分，再用鈥激光粉碎結石直至其直徑低于3 mm[3-4]。通過內鏡找到輸尿管狹窄段，明確梗阻部位，將導絲先通過狹窄處，再將光纖放置到狹窄段前設定好適當的功率、能量以及頻率，自上向下微切開輸尿管的狹窄段，輸尿管鏡順利通過狹窄處后，再完全切斷，一般于輸尿管后外側方，可見黃色較亮的脂肪組織，即表示切斷完全，后于切斷處停留5 min再繼續向上[5]，術中會感覺沒有明顯的阻力。后常規留置雙J管。

2.2 后腹腔鏡組:全麻后取健側臥位，于肋弓和鎖骨中線交點處一橫切口，將氣腹針刺進腹腔，設定好腹腔特定的壓力設立好氣腹狀態。沿著臍部斜向上4 cm處一小切口，放置腹腔鏡監視探頭，在手術探頭監視器條件下于臍水平線上3 cm和腋前線的交點部位一橫行切口[6]。腔鏡下手術一般先切開后腹膜及腎臟周圍筋膜，充分暴露腎盂，沿著腎盂向遠端不斷游離組織，以暴露輸尿管，確定結石部位及狹窄部位。從結石部位沿著輸尿管的長軸切開輸尿管，取出結石，再切除輸尿管狹窄段，常規放置雙J管，并在腔鏡下作輸尿管吻合術[7]，術后留置腹腔引流管。

3 觀察指標 手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥、一次手術取盡結石率、隨訪解除狹窄成功率及再次狹窄發生情況。

4 統計學方法 采用SPSS 16.0的統計學軟件計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗,當P<0.05時認為有統計學差異。

結 果

1 兩組患者術中指標對比 對比手術時間及術中出血量發現兩組手術時間對比差異不具有統計學意義(P>0.05)，而輸尿管鏡組術中出血量低于后腹腔鏡組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中各項指標對比

2 兩組患者術后指標對比 兩組患者術后住院時間對比差異統計學意義，輸尿管鏡組患者中3例發生寒戰高熱，血培養顯示大腸桿菌感染，2例出現輸尿管穿孔而漏尿及1例出現輸尿管口損傷；而后腹腔鏡組患者并發癥，對比差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

3 兩組患者手術一次性取盡結石率以及解除輸尿管狹窄率對比 兩組患者均在術后2個月復查B超或者KUB，輸尿管鏡組患者復查發現有4例患者腎內可見小結石，一次性手術取石成功率明顯低于后腹腔鏡組患者；后腹腔鏡組患者的輸尿管狹窄均已解除，術后隨訪1年未發現任何并發癥，而輸尿管鏡組患者中5例術后隨訪發現輸尿管擴張及腎積水的癥狀，其中2例出現加重，且反復出現腰痛及泌尿系感染，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后各項指標對比

表3 術后復查兩組患者手術一次性取盡結石率

討 論

隨著現今醫療微創技術的不斷發展，應用于輸尿管結石的微創技術也在逐漸成熟，成為目前泌尿外科領域中比較重要的技術之一[8]。尤其是針對輸尿管上段結石，臨床在選擇何種微創技術上一直都有爭議。常用的上段取石技術包括體外沖擊波碎石，輸尿管鏡下取石以及經皮腎鏡下取石和腹腔鏡下切開取石技術等。我國泌尿外科指南中明確指出，對于不伴有遠端梗阻的輸尿管上段的結石患者主要選擇體外超聲波碎石術，其次選擇經皮腎鏡取石及輸尿管鏡下取石，而腹腔鏡下切開取石技術及開放手術切開取石暫不做考慮，除非上述一線治療方案已經失敗[9]。

一線治療方案具有住院時間短，術后恢復速度快，出血量較少等優點，但治療的成功率卻并不能和腔鏡下及開放手術切開取石相比，此外，腔鏡下取石的成功率可以高達95%[10-11]，且術后并發癥也較低。患者合并輸尿管狹窄，經皮腎鏡取石技術則是禁忌，體外超聲波碎石也不做考慮，可見此時腔鏡下切開取石是較合適的手術方式。

本研究通過兩種治療方案的術中出血量，手術時間，術后并發癥，一次性取石成功率以及解除梗阻成功率等各項指標的結果對比發現，后腹腔鏡組患者的術后并發癥較少，一次性手術取石成功率以及接觸輸尿管梗阻成功率都顯著高于輸尿管鏡組患者。

腹腔鏡手術的關鍵在于術前手術者需要明確好結石以及狹窄的具體部位以及兩者之間的關系[12]，術前仔細的影像學檢查具有很大的幫助。此外，還需注意術中出血以及鄰近臟器損傷等并發癥，對于吻合輸尿管技術同樣要注意術后并發漏尿以及再次狹窄的風險，嚴格的手術操作可以將此類并發癥的發生率降到最低[13]。

綜上所述，后腹腔鏡下切開取石技術治療輸尿管結石合并狹窄的臨床療效比較顯著，治療安全，但是需要注意手術操作，嚴格掌握好手術適應證，同時完善好術前的各項影像學檢查。

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(收稿：2017-07-06)

Theclinicaleffectobservationofradicalresectionoftheladdercombinedwithurinarydiversionthrough3Dlaparoscope

Zhai Yuzhang, Sun Feng, Sun Xin.

Department of Urology, Cangzhou People's Hospital, Hebei Province (Cangzhou 061000)

Objective：To invtestigate the clinical effect of radical resection of the ladder combined with urinary diversion through 3D laparoscope . Methods：198 patients with the bladder side wall of NMIBC,according to the method chosen for operation, were divided into two groups,there were 101 cases which underwent 3D laparoscopic thrapy,97 cases which received traditional laporotomy. The operation time ,bleeding volume during operation,catheterization time,hospital stay,the rate of tumor recurrence and postoperative complication were compared.Results：As to operative index,compared with traditional laporotomy,3D laparoscopic thrapy had longer operation time ,less bleeding volume during operation, shorter catheterization time and shorter hospital stay,the difference has significance (P<0.05).On the the rate of tumor recurrence and postoperative complication,compared with traditional laporotomy,3D laparoscopic therapy has lower recurrence rate and less complications. Conclusion：On the therapy of ladder tumor,3D laparoscopic therapy is with lighter damage, better recovery state and less complications and shorter recovery periods , and there is obvious significance combared with traditional laporotomy.

Ureteral calculi/surgery Ureteroscopy Ureteral obstruction Laparoscopy

輸尿管結石/外科學 輸尿管鏡檢查 輸尿管梗阻 腹腔鏡檢查

R693

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.032