應用胰島素強化治療嚴重創傷對患者傷后蛋白質代謝影響研究*

高 鵬，吳 喆

西安高新醫院急診科(西安 710075)

應用胰島素強化治療嚴重創傷對患者傷后蛋白質代謝影響研究*

高 鵬，吳 喆

西安高新醫院急診科(西安 710075)

*陜西省衛生和計劃生育委員會科研項目(2014JM4086)

目的：探討嚴重創傷患者應用胰島素強化治療對患者傷后蛋白質代謝的影響。方法：選取嚴重創傷患者80例，按照完全隨機比法分為對照組和試驗組各40例。對照組患者給予常規方法進行治療，試驗組患者則給予胰島素強化治療進行治療，比較兩組患者血糖、前白蛋白水平的變化情況以及血漿支鏈氨基酸和芳香族氨基酸平變化情況。結果：試驗組患者7 d、14 d的血糖、前白蛋白水平情況較對照組差異具有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者1 d的血糖、前白蛋白水平情況較對照組差異不具有統計學意義(P>0.05)；試驗組3 d、7 d、14 d支鏈氨基酸水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；試驗組3 d、7 d、14 d芳香族氨基酸水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；試驗組1 d時支鏈氨基酸、芳香族氨基酸水平與對照組患者比較差異不具有統計學意義(P>0.05)。結論：胰島素強化治療嚴重創傷相較于常規方法治療更好的穩定了血糖水平，有效的降低了應激性高血糖的直接毒性作用。此外還能有效維持血漿前白蛋白水平，提高支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的水平提示胰島素強化治療能進一步加強蛋白合成，增強機體功能，改善預后。

嚴重創傷患者常常處于應激狀態，在該狀態下存在高代謝反應，蛋白質發生分解代謝大于合成代謝，這是由于嚴重創傷病變對神經產生的強烈刺激，導致內分泌功能改變所導致的，而蛋白質時人體功能發揮的基本單位，患者機體處于高分解狀態，使得營養支持必須輔以代謝支持，否則血糖會在短時間急劇升高，造成應激性高血糖的直接毒性作用[1-3]。為了探討嚴重創傷患者應用胰島素強化治療對患者傷后蛋白質代謝的影響，將我院收治的80例嚴重創傷患者進行臨床治療研究，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年1月至2016年3月入院的嚴重創傷后患者80例隨機分為試驗組和對照組各40例。所有患者均滿足《危重癥醫學》中關于嚴重創傷之標準[4]，并經實驗室檢查與影像學確診，在ICU住院治療的嚴重創傷患者，且損傷嚴重度評分(ISS)≥20分；排除標準[5]：原有糖尿病、器官功能不全、腫瘤及應用免疫抑制劑者 。其中，試驗組男24例，女16例，年齡23～64歲，平均年齡(44.6±3.9)歲，體重47～62 kg，平均體重(52.2±8.5)kg；多發傷患者11例，其中車禍傷19例，墜落傷5例、刀刺傷5例 。對照組男25例，女15例，年齡23～60歲，平均年齡(47.7±5.5)歲，體重41～64 kg，平均體重(49.1±3.8)kg；多發傷患者18例，其中車禍傷15例，墜落傷4例、刀刺傷3例。兩組患者的性別、年齡、體重、創傷情況等一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均按創傷常規治療原則進行治療，包括抗休克、復蘇、止血、手術、機械通氣、抗感染等，營養支持治療均相同，臥床休息采用平臥位。

2.1 對照組:應用胰島素靜脈注射胰島素，目標是將血糖控制在10～11.1 mmol/L以內。具體方案：病人進入ICU后每2 h監測血糖1次，當血糖大于11.1 mmol/L時,應用胰島素泵靜脈注射，2～4個單位胰島素；當監測血糖在10～11.1 mmol/L時，胰島素速度減少到1～2個單位；當血糖進一步控制在9～10 mmol/L以內時，胰島素速度再次減少0.5～1個單位。

2.2 試驗組:以Van Den BergheIIT方案為標準，應用胰島素泵注射胰島素將血糖嚴格控制在4.4～6.1 mmol/L范圍內。如下：病人進入ICU后每1～2 h監測血糖一次，當血糖大于11.1 mmol/L時,處理同對照組，以2～4單位速度開始注射胰島素；當監測血糖仍大于7.8 mmol/L時，胰島素增加1個單位；當監測血糖仍在6.1～7.8 mmol/L，繼續增加1個單位胰島素；當血糖接近正常范圍時，采用維持劑量調整胰島素到0.5～1個單位，同時密切監測血糖水平；當血糖正常時胰島素用量維持不變；當血糖迅速下降低于3.3～4.4 mmol/L時，立即停止注射胰島素；當血糖不再繼續下降，胰島素用量減少到維持劑量的一半。在實施胰島素強化治療時，一定密切檢測血糖以防低血糖的發生。

3 觀察指標 分別于治療后1 d、治療后3 d、治療后7 d、治療后14 d動態觀察兩組患者支鏈氨基酸、芳香族氨基酸水平。治療后1 d、治療后7 d、治療后14 d動態觀察兩組患者血糖、前白蛋白。

結 果

1 兩組患者臨床總有效率比較 試驗組患者7 d、14 d的血糖、前白蛋白水平情況較對照組差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者1d的血糖、前白蛋白水平情況較對照組差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表1。

2 兩組患者血漿支鏈氨基酸和芳香族氨基酸平變化情況 試驗組3 d、7 d、14 d支鏈氨基酸水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；試驗組3 d、7 d、14 d芳香族氨基酸水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；試驗組1 d時支鏈氨基酸、芳香族氨基酸水平與對照組患者比較差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者血糖、前白蛋白水平的變化情況

注：與試驗組比較，△P<0.05

表2 兩組患者血漿支鏈氨基酸和芳香族氨基酸平變化情況(mmol/L)

注：與試驗組比較，△P<0.05

討 論

重度創傷患者傷后，尤其是合并有感染情況的患者代謝十分紊亂，胰島素分泌相對不足并且往往伴有胰島素抵抗，創傷期間患者高糖血癥的持續存在，持續的高血糖狀態可能引起感染增加、創傷恢復延緩[6-7]；同時還因為胰島素的缺乏出現三大營養物質蛋白質、脂肪、糖類代謝紊亂，生成大量酮體；糖氧化障礙，不能很好地處理酮體，機體可出現酮血癥與酸中毒[8]，為了避免胰島素水平劇烈波動，有效地控制血糖水平，降低高血糖毒性作用，并且逆轉負氮平衡，強化胰島素治療通過輸液泵持續泵入胰島素，并動態調節血糖，維持正氮平衡，使物質代謝和能量代謝維持相對恒定，從而將機體從代謝紊亂狀態中恢復過來[9]。胰島素可通過降低應激性高血糖的直接毒性作用。糾正脂質代謝異常，降低氧自由基產生，對內皮細胞，上皮細胞，免疫細胞和線粒體等細胞器都具有保護作用[10]。強化胰島素治療還可以使CD14+單核細胞HLA-DR表達上調，從而顯著增強單核細胞噬菌能力，改善免疫防御反應[11]。同時通過對代謝的調節逆轉創傷后高分解而造成的負氮平衡狀態，增強蛋白質合成，從而促進創傷后組織愈合，降低創傷后免疫抑制情況的發生[12]。嚴重創傷常常伴有過度炎癥反應的作用。胰島素可通過信號途徑抑制NF-KB信號偶聯通路，抑制促炎細胞因子分泌以及HMGBl表達，降低反應氧自由基和急性相蛋白產生[13]。本研究中，試驗組患者7 d、14 d的血糖、前白蛋白水平情況較對照組差異具有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者1d的血糖、前白蛋白水平情況較對照組差異不具有統計學意義(P>0.05)，可見通過強化胰島素治療通過輸液泵持續泵入胰島素，更加有效的調節了血糖，增加了氨基酸的含量，維持正氮平衡，使機體避免電解質以及營養物質代謝紊亂，為機體儲備了能量，減少了酮血癥與酸中毒對機體的損害。另外，試驗組3 d、7 d、14 d支鏈氨基酸水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；試驗組3 d、7 d、14 d芳香族氨基酸水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者1 d時支鏈氨基酸、芳香族氨基酸水平與對照組比較差異不具有統計學意義(P>0.05)。這是因為胰島素促進了能量儲存，使血糖水平下降，促進蛋白質合成和脂肪儲存，防止蛋白質的過度分解 。

綜上所述胰島素強化治療相較于常規方法治療更好的穩定了血糖水平，有效的降低了應激性高血糖的直接毒性作用。此外還能有效維持血漿前白蛋白水平，提高支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的水平提示胰島素強化治療能進一步加強蛋白合成，增強機體功能，改善嚴重創傷病人的預后。

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(收稿：2017-05-11)

Effectsofintensiveinsulintherapyonproteinmetabolisminpatientswithseveretrauma

Gao Peng, Wu Zhe

Emergency Department of Xi’an Gao xin (Xi’an 710075)

Objective: To investigate the effect of intensive insulin therapy on protein metabolism in patients with severe trauma. Methods: A total of 80 patients with severe trauma admitted were randomly divided into two groups. The patients in the control group were treated with conventional methods. The patients in the experimental group were treated with insulin intensive therapy. Blood glucose, prealbumin levels and changes in plasma branched amino acids and aromatic amino acids. Results: Compared with the control group, the levels of blood glucose and prealbumin in the experimental group were significantly higher than those in the control group (P<0.05). The experimental group was significantly higher than the control group(P>0.05). Compared with the control group, the levels of branched-chain amino acids in the experimental group at 3d, 7d and 14d were significantly higher than those in the control group (P<0.05), and the difference was not significant (P<0.05). Compared with the control group, the levels of aromatic amino acids in the experimental group were significantly higher than those in the control group at 3 d, 7 d and 14 d (P<0.05). The difference was significant (P<0.05). There was no significant difference in the level of branched chain amino acid and aromatic amino acid between the experimental group and the control group (P>0.05). Conclusion: Intensive insulin therapy can stabilize the blood glucose level compared with the conventional method, which can effectively reduce the direct toxic effect of stress hyperglycemia. In addition, it can effectively maintain the level of plasma prealbumin, increase the level of branched chain amino acids and aromatic amino acids suggest that intensive insulin therapy can further strengthen the protein synthesis, enhance the body function, improve the prognosis of patients with severe trauma, worthy of clinical promotion, with reference.

Wounds and injuries/therapy Insulin/therapeutic use Protein metabolism

創傷和損傷/治療 胰島素/治療應用 蛋白質代謝

R459.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.026