微創關節外側直切口入路手術治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折32例臨床研究*

馬 波，馬江衛，尹戰海

1.陜西省榆林市第一醫院骨科 (榆林 719000)，2.西安交通大學第一附屬醫院骨科(西安 710061)

微創關節外側直切口入路手術治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折32例臨床研究*

馬 波1，馬江衛1，尹戰海2△

1.陜西省榆林市第一醫院骨科 (榆林 719000)，2.西安交通大學第一附屬醫院骨科(西安 710061)

*國家自然科學基金資助項目(81371943)

陜西省社會發展科技攻關項目(2015SF136)

△通訊作者

目的：評價微創關節外側直切口入路手術治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折臨床療效。方法：選取Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者58例，男性40例，女性18例，平均年齡(32.5±4.7)歲。將其隨機分為對照組26例和觀察組32例。對照組采用傳統的L型切口，觀察組采用微創關節外側直切口進行手術治療，術后跟蹤隨訪12～16個月，收集影像學資料，比較術后跟骨Bohler’s角和Gissane’s 角情況，并應用Maryland足部評分評價患者術后足部功能及臨床效果。結果：與對照組相比，觀察組患者術后跟骨長度、跟骨寬度、跟骨高度、Bohler’s 角及 Gissane’s 角均得到顯著恢復。 結論：與傳統L型切口相比，微創關節外側直切口手術治療患者平均手術時間及住院時間明顯縮短，術后切口引流量及引流管放置時間更短，切口并發癥少，整體療效顯著。

跟骨骨折是臨床上最為常見的跗骨骨折，多為高處墜落傷，約占跗骨骨折的60%，占人體所有骨折的 2%[1]。其中Sanders Ⅲ型骨折屬于關節內骨折，致殘率高[2]。關節內骨折的治療主要以手術復位、釘板固定為主，并被廣發使用[3]。傳統切口術后皮膚壞死等傷口相關并發癥高達2%～11%，軟組織感染發生率為1.3%～7%[4～6]。經皮復位固定技術可以明顯降低軟組織并發癥，但是該技術存在跟骨關節面解剖復位困難，遠期繼發性創傷性關節炎發生率增高等缺點[7-8]。隨著治療理念的不斷更新，微創技術得到了飛速發展，微創關節外側直切口入路,不僅可以充分暴漏手術視野，而且利于關節面的解剖復位及釘板固定，同時對軟組織創傷小，具有術后并發癥少，手術時間短，恢復時間快，費用低，可早期進行功能鍛煉等優點[9]。我們采用微創關節外側直切口入路治療SandersⅢ型跟骨骨折32例，其臨床效果較好，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2013年3月至2015年3月收治的跟骨骨折患者58例，均為單足閉合性骨折，男性40例，女性18例，平均年齡(32.5±4.7)歲，患者從受傷到手術時間為3～10d，排除心、肝、腎、糖尿病疾病及精神異常患者。按照手術方式不同，將58例患者分為對照組26例和觀察組32例。對照組男性16例，女性10例，平均年齡(31.3±4.8)歲；觀察組男性24例，女性8例，平均年齡(33.3±4.4)歲；兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

2 手術方法 所有患者均行跟骨側位、軸位X線檢查，CT平掃及三維重建，明確Sanders分型，入院后即給予抬高患肢，足部冰敷48～72 h，給予消腫脫水藥物治療。待外側皮膚腫脹明顯緩解，局部出現皮膚皺褶后行手術。

2.1 觀察組:采取健側臥位，神經阻滯麻醉，應用氣囊止血帶，于外踝尖下1 cm處作橫行切口，長約4～5 cm，向下牽拉腓骨長短肌腱鞘，銳性分離跟骨外側壁，清理跗骨竇內嵌入的軟組織，全層剝離皮瓣，充分暴露跟骨外側壁，適當內翻跟骨可良獲得距下關節面顯露，撬開跟骨外側壁骨折塊，恢復復位的關節面骨塊，使距下關節面恢復平整。糾正跟骨塌陷，恢復跟骨高度。鈍性擠壓跟骨內外側壁，恢復跟骨的寬度，用骨膜剝離器擠壓使外側壁平整。C 型臂透視跟骨軸位、側位，觀察復位良好后，挑選1枚跟骨解剖鎖定鋼板，平放于跟骨外側壁，確保各螺釘孔均位于跟骨體內，采用鎖定螺釘內固定。沖洗后間斷縫合皮膚，留置負壓引流。

2.2 對照組：所有患者麻醉、體位、消毒及使用止血帶均同觀察組一致，切口縱行起自外踝尖水平，位于外踝和跟腱外緣中線處，橫行部分在足背外側與足底皮膚交界處，遠端達到跟骰關節，全層剝離皮瓣，充分暴露跟骨外側壁，直視下復位，恢復距下關節面，選用解剖鎖定鋼板，鎖定螺釘固定。沖洗后間斷縫合皮膚，留置負壓引流。

兩組術后應用抗生素預防感染，持續負壓引流致引流量少于5 ml后拔出引流管，定期交換敷料，觀察切口愈合情況。第2天開始踝關節無痛功能鍛煉，拔出引流后可扶雙拐下地患肢無負重行走。術后3周拆線。第1、3、6月復查一次X線，根據檢查結果決定負重行走。

3 觀察指標及療效判定 ①觀察兩組患者術后引流量大小、引流管放置時間、皮緣愈合情況、手術時間及住院時間；②比較跟骨Bohler’s 角及 Gissane’s 角；③使用 Maryland 足部評分標準評價患者治療的效果[10]：90～100 分為優； 75～89 分為良；50～75分為可；<50分為差。

4 統計學方法 采用 SPSS 18.0 統計學軟件。計量資料以均數 ± 標準差表示，采用t檢驗，計數資料以例(%)表示，采用卡方檢驗。P<0. 05 為差異具有統計學意義。

結 果

1 術后一般情況 所有患者均得到隨訪，無一例發生感染，且固定成功。觀察組術后平均引流量(240±80) ml，引流時間(3.5±1 )d，與對照組相比，差異明顯，有統計學意義；并且觀察者患者平均手術時間及住院時間較觀察者明顯縮短，差異有統計學意義；但是末次隨訪時，兩組患者Bohler’s角和Gissane’s 角相比無明顯差異,見表1。

2 術后兩組皮緣愈合、骨折愈、療效情況比較 兩組患者術后皮膚均獲得正常愈合，無皮緣壞死病例；對照骨折延遲愈合1例，觀察組32例患者全部愈合；對照組術后Maryland 足部評分總體優良率100%，觀察組為97%，差異無統計學意義,見表2。

表1 兩組術后引流量大小、引流管放置時間、手術時間、住院時間及影像學檢查結果

注：與對照組比較,*P<0.05，#P>0.05

表2 兩組皮緣愈合、骨折愈、療效情況比較[例(%)]

注：兩組患者術后愈合情況及總體優良率比較，P>0.05

討 論

目前不同類型跟骨骨折最佳手術入路選擇問題仍存在巨大爭議，過去30年中，經外側長切口L行入路應用最為廣泛，但是也存在軟組織并發癥發生率高等問題[11-15]。SandersⅢ型跟骨骨折為CT分型，屬于三部分骨折，大多需要手術治療。跟骨骨折治療目的是盡量恢復跟骨解剖形態，即跟骨的高度、長度和寬度，使距下關節及跟骰關節面得到匹配[16-19]，恢復Bohler’s 角及 Gissane’s 角及距下后關節面。采取手術方式，可以在直視下獲得良好的視野，同時采用內固定，可獲得良好的固定，臨床效果確切，優于保守治療。跟骨骨折的微創治療早有悠久的歷史，早期的應用克氏針撬撥復位內固定即屬于微創的范疇，近年來隨著影像學技術的不斷發展，微創治療跟骨骨折得到的重視和新的發展，其目的是達到準確的復位和有效的固定，并且減少軟組織創傷。采用傳統的L型切口進行切開復位，不可避免的會出現一些切口的愈合延遲或者感染[20-23]，住院時間延長，抗生素使用延長，均加重了患者及經濟和精神負擔，也給臨床醫務工作者帶來困擾[24-26]，以至于部分骨科醫生選擇閉合復位經皮空心螺釘內固定[27-30]。優良率較好，無切口感染發生。但是由于不能在直視下完成，關節面的塌陷不能糾正，所以適用于SandersⅠ-Ⅱ型，關節面無塌陷。

對于SandersⅢ型跟骨骨折，傳統的鋼板體型過大，術中軟組織剝離過多，容易發生皮膚缺損，肌腱損傷和神經刺激癥狀，同時放置困難，所以改變手術方式和改變內固定物顯得尤為重要。本研究與既往臨床研究相似，具有以下的優點：①創傷小，軟組織損傷輕，傷口感染及并發癥少，本次研究中無一例發生感染；②固定操作簡單可靠；③直視下復位更加準確；④手術時間短，相應的麻醉及止血帶使用時間也縮短，減少了術中術后風險；⑤便于患者早期進行功能鍛煉。同時也存在一些問題，術中透視應用較多，對患者及醫生均有輻射，關節面粉碎嚴重者，不如傳統的L切口更加直接，如果固定不可靠，會導致術后嚴重的骨折移位、關節面塌陷，遠期畸形愈合，影響患者術后功能。

綜合分析，采用外側直切口治療治療SandersⅢ型跟骨骨折可以明顯降低術后軟組織相關并發癥，有效恢復跟骨解剖關系，降低創傷性關節炎發生率，提高患者術后足部功能，臨床效果顯著。但是本研究非前瞻性隨機對照研究，并且病例數較少，缺乏長期隨訪證據，其預后及風險有待于臨床工作者進一步討論研究觀察。

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(收稿：2017-05-08)

跟骨 骨折固定術，內 微創，身體 關節外側直切口 @Maryland 足部評分

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10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.012