腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石的療效探討

周斌賢

（西藏林芝市人民醫(yī)院外二科，西藏 林芝 850400）

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石是臨床肝膽科常見病種之一，是臨床外科較為常見的急腹癥之一[1]，既往多采取剖腹膽總管切開取石、膽囊切除術(shù)并T管引流手術(shù)治療膽總管并膽囊結(jié)石，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后需較長的康復(fù)時間。隨著腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用于膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石的手術(shù)治療日益受到人們的重視，它具有微創(chuàng)，損傷少、預(yù)后良好等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究通過探討腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)剖腹膽總管切開取石術(shù)在治療膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石的臨床療效對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2017年3月在我院普外科確診為膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石患者58例，男30例，女28例，年齡（49.0±8.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)腹部B超、上腹部CT或增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查，明確膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石，膽總管直徑在0.8～1.0 cm以上，符合膽總管擴(kuò)展診斷。②患者有不同程度的膽石癥或膽囊炎表現(xiàn)，包括：右上腹痛、發(fā)熱、皮膚黃疸等表現(xiàn)。③肝功能有不同程度受損，直接及總膽紅素升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、腦等基礎(chǔ)疾病及凝血功能異常。

1.2 治療方法：將58例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分為觀察組（n=36）和對照組（n=22）兩組。對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)探查治療，觀察組根據(jù)膽總管結(jié)石情況，膽道感染情況，分為兩組，亞組1（n=16）：腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合（一期縫合組），亞組2（n=20）：腹腔鏡膽總管探查+T管引流（T管引流組）。各組患者術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腹部B超及上腹部CT等檢查，進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液等處理。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)：①觀察組與對照組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膽漏、腹腔感染、道出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用的變化。②術(shù)前控制適應(yīng)證情況下，觀察組中亞組1與亞組2患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膽漏、腹腔感染、道出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS20.0軟件包對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用（±s）表示正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)剖腹膽總管切開取石術(shù)在治療膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石比較，手術(shù)時間無顯著性差異（P＞0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用比較（±s）

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后住院時間(d) 住院費(fèi)用(萬元)研究組(n=36) 115.5±26.0 113.8±26.0 10.5±2.0 0.95±0.25對照組(n=22) 122.4±28.6 130.5±32.5 15.5±3.5 1.4±0.3 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)剖腹膽總管切開取石術(shù)在治療膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石比較，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 術(shù)前控制適應(yīng)證情況下，一期縫合亞組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用均低于T管引流亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 一期縫合亞組和T管引流亞組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用比較（±s）

表3 一期縫合亞組和T管引流亞組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用比較（±s）

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后住院時間(d) 住院費(fèi)用(萬元)一期縫合亞組(n=16) 108.5±24.3 100.5±22.4 9.2±2.1 0.88±0.37 T管引流亞組(n=20) 120.0±27.6 118.7±30.0 12.0±2.5 1.10±0.31 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 一期縫合亞組術(shù)后膽漏、腹腔感染、膽道出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率均為0，T管引流亞組切口感染發(fā)生率為0，膽漏、腹腔感染、膽道出血均發(fā)生1例，發(fā)生率為5.0%，研究組內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生全部發(fā)生在T管引流亞組。見表4。

表4 一期縫合亞組和T管引流亞組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

我國是膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的高發(fā)國家，其中20%以上患者因膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石需手術(shù)治療，且患者逐漸老齡化，此類患者身體功能日益下降且常合并糖尿病、高血壓病等慢性疾病，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合鏡膽總管探查取石術(shù)，二者為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石微創(chuàng)治療方法，應(yīng)用日益廣泛，與剖腹手術(shù)探查膽管切開取石并膽囊切除T管引流治療比較，二者的臨床療效均得到肯定。

采取腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療，創(chuàng)傷相對較少，對膽道解剖結(jié)構(gòu)影響較少，一般采用四孔法手術(shù)處理，取臍部上方取一切口，長10～12 mm，建立CO2氣腹。常規(guī)解剖膽囊三角，并游離出膽囊管和膽囊血管，將膽囊動脈用鈦夾切斷，將膽囊頸管近端進(jìn)行結(jié)扎，解剖膽總管前壁，切除膽囊，切開膽總管，充分吸出膽汁液，利用膽道鏡探查，取石籃取石，探查膽總管，全面觀察患者膽總管下端、乳頭等處是否出現(xiàn)炎癥、狹窄、水腫或Oddis括約肌舒張收縮情況，結(jié)合患者實(shí)際情況選擇Ⅰ期縫合手術(shù)或者放置T管引流[4]。傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石T管引流并膽囊切除，存在視野清晰，止血方便等優(yōu)點(diǎn)，但切口較大，組織破壞較大，對消化道的影響較重[5]。本研究選取2013年1月至2017年3月在我院普外科確診為膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石患者58例，分為觀察組（n=36）和對照組（n=22）。對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)探查治療，觀察采用鏡膽總管探查或者引流，對比兩組患者，觀察組手術(shù)時間低于傳統(tǒng)對照組，但二者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后膽漏、腹腔感染、膽道出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從中可以看出，膽總管結(jié)石經(jīng)腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)并膽囊切除術(shù)治療，治療效果較佳，且安全、可靠，損傷少，與多數(shù)學(xué)者的研究一致[6]。

而對于腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療，可采用膽總管一期縫合或者膽總管T管引流，究竟選用那一種，爭議較大[7]。膽總管一期縫合，不留置T管的情況下，術(shù)后可能引起以下并發(fā)癥：包括膽漏，膽道殘石及膽道狹窄等方面[8]。所以膽總管一期縫合必須掌握嚴(yán)格指征，包括：①膽總管直徑＞1 cm；②各種檢查無膽道狹窄，且無肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中結(jié)石易取出，膽總管結(jié)石均取出；③Ooddis括約肌炎癥較輕，無明顯膽管黏膜水腫，出血、糜爛。④無急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎等禁忌證[9]。本組病例一期縫合亞組術(shù)前控制適應(yīng)證情況下，無發(fā)生膽漏，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用均低于T管引流亞組，患者術(shù)后康復(fù)較快。針對腹腔鏡膽總管探查術(shù)，采用膽總管一期縫合術(shù)常見并發(fā)癥，我們應(yīng)高度重視，嚴(yán)格控制適應(yīng)證，若出現(xiàn)禁忌情況，應(yīng)采用T管引流。綜上所述，腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石較傳統(tǒng)剖腹膽總管切開取石術(shù)療效相當(dāng)，但術(shù)后并發(fā)癥少，費(fèi)用低，住院時間少，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，值得臨床推廣。術(shù)前控制適應(yīng)證情況下Ⅰ期縫合術(shù)后恢復(fù)更優(yōu)[10]，但在術(shù)前合并有急性重癥或者急性化膿性膽管炎、膽管下段開口狹窄、oddis括約肌功能不良等情況下，建議采用T管引流。

[1] 許江平,王煒梓.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防對策[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(23):98-99.

[2] 劉澤良,凌凱.腹腔鏡下膽總管探查術(shù)72例報(bào)告[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(8)1289-1290.

[3] 陳剛紅,馬學(xué)強(qiáng),朱鐵明,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查在老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志2013,13(8):692-694.

[4] 石新龍,羅功臣,姚彬.腹腔鏡膽總管探查術(shù)69例臨床分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,10(32):3-4.

[5] 王功錦,王丹.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊并膽總管結(jié)石的臨床對比[J].肝膽外科雜志,2014,22(4):266-268.

[6] 李俊明.腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2017,15(1):118-119.

[7] Ahmed I,Pradham C,Beckingham IJ,et al.Is a T-tube necessary after common bile duct exploration[J].World J surg,2008,32(7):1485-1488.

[8] 黃河,張紹華.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)50例臨床分析[J].肝膽外科雜志,2014,22(5):366-368.

[9] 潘勐,陳曉鵬,鮑勝華.腔鏡膽總管探查術(shù)后兩種術(shù)式治療膽總管結(jié)石的探討[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,34(6):548-550.

[10] 董玉彪.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合38例手術(shù)的治療體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14(19):20-22.