置管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)治療血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞伴血管狹窄的效果觀察

辛明霞

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院血管外科，遼寧 大連 116000）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者早期行血液透析治療，能夠有效開通閉塞端，治療效果顯著。目前階段，介入治療已經(jīng)成為了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄和閉塞首選的治療手段[1]。本文就對一種新型的治療方案——置管溶栓聯(lián)合球囊成形術(shù)治療血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞伴血管狹窄的臨床療效進(jìn)行探討，具體情況如下。

1 資料與方法

圖1

1.1 患者臨床資料：選取我院2014年12月至2016年2月期間所收治的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞伴血管狹窄患者54例作為本次研究對象，按照治療方法的不同將其分為研究組和對照組，每組各27例，所有患者入院時(shí)經(jīng)超聲初步診斷為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞。閉塞時(shí)間在1～72 h。研究組患者中男17例，女10例；內(nèi)瘺吻合方式：12例橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合，15例橈動(dòng)脈-頭靜脈端端吻合；9例左前臂內(nèi)瘺，18例右前臂內(nèi)瘺；原發(fā)病：13例慢性腎小球腎炎，9例糖尿病腎病，5例慢性間質(zhì)性腎炎；閉塞時(shí)間（25.16±5.82）h，透析時(shí)間（38.20±2.13）個(gè)月，年齡42.59～49.78歲；對照組患者中男13例，女14例；內(nèi)瘺吻合方式：15例橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合，12例橈動(dòng)脈-頭靜脈端端吻合；17例左前臂內(nèi)瘺，10例右前臂內(nèi)瘺；原發(fā)病：11例慢性腎小球腎炎，13例糖尿病腎病，3例慢性間質(zhì)性腎炎；閉塞時(shí)間（24.89±4.97）h，透析時(shí)間（36.84±1.85）個(gè)月，年齡43.5～48.7歲，對比分析兩組患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組可以對比。

1.2 方法。治療使用儀器：DSA機(jī)，4FMP A1導(dǎo)管，PTA球囊導(dǎo)管等[2]。

對照組經(jīng)頭靜脈留置針溶栓治療，泵入尿激酶，劑量為50萬U，溶栓1～3 d后，在血液凝血功能動(dòng)態(tài)下對所有患者行抗凝與溶栓的治療，若患者出現(xiàn)牙齦出血或是血尿等現(xiàn)象，則停止溶栓治療。

研究組置管溶栓+球囊成形術(shù)治療，給予患者局部麻醉，將4F MP A1導(dǎo)管插入右側(cè)股動(dòng)脈中，將導(dǎo)管頭端置于肱動(dòng)脈中上部位，行cclusion lumen through surgery，導(dǎo)絲長度為0.038英寸，造影后，將25萬U的尿激酶注入100 mL的生理鹽水中，之后經(jīng)導(dǎo)管注入，再次造影，保留導(dǎo)管。帶患者入病房后，將25萬U的尿激酶注入250 mL的生理鹽水中，泵速控制在20 mL/h，分別在1 d、2 d以及3 d行造影復(fù)查，根據(jù)患者的實(shí)際情況，溶栓1～3 d。若患者溶栓后瘺道血管仍舊表現(xiàn)狹窄，則應(yīng)該行球囊擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張1～2次，每次擴(kuò)張的時(shí)間控制在3 min之內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者治療后的血管造影表現(xiàn)與透析時(shí)的血流量變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS17.0軟件）對所有患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，血流開通情況用率（%）的形式表示，數(shù)據(jù)用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在的判定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 造影表現(xiàn)：54例患者的臨床表現(xiàn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺近端橈動(dòng)脈，透析道纖細(xì)，行導(dǎo)管導(dǎo)絲穿通術(shù)后能夠清晰見到橈動(dòng)脈，且管腔毛粗，粗細(xì)不均勻。部分患者成功開通后，經(jīng)造影檢查，能夠清晰看見閉塞段血管管徑較前基本恢復(fù)，部分患者開通后閉塞段血管管徑仍舊存在粗細(xì)不均勻的現(xiàn)象，流速減慢，管壁毛粗。見圖1。

2.2 內(nèi)瘺閉塞開通情況分析：研究組27例患者中，5例治療后即刻通暢，10例24 h后血栓溶解，4例48 h后血栓溶解，3例72 h后血栓溶解，5例患者24 h復(fù)查顯示術(shù)中開通的閉塞段再次發(fā)生閉塞現(xiàn)象，給予再次發(fā)生閉塞的5例患者球囊擴(kuò)張治療，并對5例患者進(jìn)行再次造瘺。對照組27例患者中，共有8例患者在72 h后血栓溶解，另外19例患者再次進(jìn)行造瘺處理。對比分析兩組患者的血管開通情況，比較后經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=14.7000，P=0.0001，兩組差異明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。

研究組患者中有24例患者成功完成置管溶栓與球囊成形術(shù)，另外3例患者多次嘗試都未成功，分析原因：主要是因?yàn)閷?dǎo)絲不能順利通過閉塞段。5例進(jìn)行再次造瘺的患者中有1例紅斑狼瘡，2例因治療后血流量達(dá)不到要求，再次造瘺，余2例因溶栓過程中前臂軟組織內(nèi)出血，進(jìn)而終止溶栓，需要再次造瘺。

3 討 論

血液透析能夠有效清除患者體內(nèi)的代謝廢物，是當(dāng)前治療腎衰竭的主要途徑，血液透析治療過程中的必備條件就是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[3]，但是由于患者自身的血管條件各不相同，再加之對內(nèi)瘺護(hù)理工作不到位，導(dǎo)致透析中可能出現(xiàn)糖尿病、高脂血癥以及低血壓等現(xiàn)象，會(huì)一定程度上妨礙血液透析的順利進(jìn)行。

目前，臨床上解決動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的主要方法就是球囊導(dǎo)管取栓、外科手術(shù)取栓等，本次研究采取置管溶栓與血管成形術(shù)，雖然效果明顯，但是透析道閉塞患者大多數(shù)都同時(shí)存在流出道變窄現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致透析道短時(shí)間內(nèi)堵塞，在應(yīng)用溶栓治療時(shí)，會(huì)出現(xiàn)造影后局部狹窄或是肥厚的情況[4-5]，若出現(xiàn)狹窄情況，則可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張，也能夠在較長時(shí)間內(nèi)滿足透析流量，這樣的治療手段患者更能夠接受。

本次研究中，研究組置管溶栓前，將導(dǎo)絲配合在閉塞段管腔穿通術(shù)中，其主要目的是在血栓間形成通道，方便溶栓時(shí)尿激酶充分接觸血栓，研究組27例患者中，5例治療后即刻通暢，10例24 h后血栓溶解，4例48 h后血栓溶解，3例72 h后血栓溶解，5例患者進(jìn)行再次造瘺。對照組27例患者中，8例患者在72 h后血栓溶解，另外19例患者再次進(jìn)行造瘺處理，由此可見，研究組血栓溶解率顯著高于對照組，兩組差異明顯，這一研究結(jié)果與顧錢峰等[6]以及宋進(jìn)華等[7]的研究結(jié)果相似。綜上所述，置管溶栓+球囊成形術(shù)治療血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞伴血管狹窄的效果明顯，安全、方面，值得臨床應(yīng)用。

[1] 明志兵,丁文彬,袁瑞凡,等.人造動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓后介入治療的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,19(2):118-120.

[2] 左今理.血液透析患者內(nèi)瘺閉塞的原因分析及對策[J].中國保健營養(yǎng)(中旬刊),2013,23(1):347-347.

[3] 杜偉,陳磊,段文帥等.血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄和閉塞的介入治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2012,13(1):62-64.

[4] 韋祖升.彩色多普勒超聲在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016,7(16):160-161.

[5] 禹琦.血液透析患者動(dòng)靜脈通路彩色多普勒超聲監(jiān)測100例分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2016(1):65-66,69.

[6] 顧錢峰,張斌,傅海飛,等.動(dòng)脈穿刺自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺造影評價(jià)血管透析通路[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(7):1108-1110.

[7] 宋進(jìn)華,顧建平,樓文勝,等.急性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的置管溶栓治療[J].介入放射學(xué)雜志,2012,21(4):284-287.