依托咪酯復合地佐辛用于老年患者ERCP術的麻醉效果觀察

李永慶 朱民強 顧建鋒

（上海市普陀區利群醫院麻醉科，上海 200333）

經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）手術具有創傷小、恢復快等優點，是當前診治胰腺、膽道疾病比較先進的手段之一[1]。由于ERCP手術對象多為老年、合并不同程度的心肺疾病的患者，俯臥位操作和經口腔內鏡置入，肥胖等均會影響患者的通氣功能和麻醉中的呼吸道管理[2]。選擇對老年患者呼吸循環影響最小的藥物進行靜脈麻醉，具有重要的臨床意義。依托咪酯對循環影響小，起效和維持時間短，常常用于老年患者，缺點是鎮痛效果差。地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，對呼吸循環影響小，是一種理想的術中及術后靜脈鎮痛藥物，依托咪酯和地佐辛復合用于老年患者ERCP術的臨床效果有待研究。本研究擬評價依托咪酯復合地佐辛用于老年患者ERCP術麻醉的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究獲得本院醫學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。擇期行ERCP術老年患者60例，性別不限，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡＞65歲，體質量52～80 kg，心、肺、中樞神經系統功能未見異常，無癲癇、肝腎功能嚴重不全者；無免疫抑制、膿毒血癥及進行器官移植；無阿片類鎮痛藥過敏者，采用隨機數字表法，將60例患者隨機分為依托咪酯組（E組）和依托咪酯復合地佐辛組（ED組），每組30例，見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：麻醉前30 min肌內注射東莨莨堿0.3 mg。入室后含服2%利多卡因膠漿行表面麻醉，開放靜脈通道，患者取側俯臥位，鼻導管吸氧（5 L/min）。連接MEC1000多功能監測儀（mindray公司，中國）；腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）監測儀（美國 Aspect Medical Systems A-2000型）。麻醉誘導：E組靜脈注射依托咪酯0.1～0.2 mg/kg（時間60～120 s）；ED組靜脈注射地佐辛30 μg/kg（時間120 s），靜脈注射依托咪酯0.1～0.2 mg/kg（時間60～120 s）。麻醉維持：E組靜脈注射依托咪酯0.1～5.0 mg/（kg·h）；ED組靜脈注射依托咪酯0.2～0.3 mg/（kg·h）；維持BIS指數值45～50。平均動脈壓下降幅度超過基礎值25%時靜脈注射麻黃堿10 mg。HR低于55次/分時靜脈注射阿托品0.5 mg。SpO2＜90%時面罩加壓輔助呼吸。手術操作由資深同一醫師完成，并采用同一型號內鏡。

表1 兩組患者一般資料及術中各指標的比較（n=30，±s）

表1 兩組患者一般資料及術中各指標的比較（n=30，±s）

組別 年齡(歲) 體質量(kg) 性別(男/女) 誘導時間(min) 手術時間(min) 蘇醒時間(min)E組 75±9 67±9 13/17 3.3±0.9 75±17 6.4±0.9 ED組 76±7 66±10 19/11 3.5±0.7 76±19 6.1±1.0

表2 兩組患者術中心血管藥物使用情況及不良反應發生情況的比較（n=30）

1.2.2 觀察方法：記錄麻醉誘導時間、手術時間、蘇醒時間（停藥到呼之睜眼的時間）、呼吸抑制（需面罩加壓輔助呼吸）、心動過緩以及阿托品和麻黃堿使用情況；記錄術中體動發生情況，評估標準[3]：0級，無肢體活動；1級，有不超過兩個肢體活動，不影響操作；2級，有2個以上肢體活動，或者肢體活動影響操作。記錄肌顫，參照Blitt分級評分[4]，由弱到強分為4級：0分，無肉眼可見的肌束收縮；1分，機體四肢末端輕微收縮；2分，出現面部軀干或者四肢肌肉的輕度收縮；3分，面部、軀干或者四肢肌肉發生了強烈收縮。

1.3 統計方法：采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料比較采用檢驗；等級資料比較采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

一般情況及各項指標、麻醉誘導時間、手術時間和蘇醒時間，兩組比較（P＞0.05），見表1。術中麻黃堿、阿托品的使用情況和呼吸抑制、低血壓、心動過緩的發生情況，兩組比較（P＞0.05），見表2。術中體動發生情況，兩組比較（P＞0.05），見表3。與E組比較，ED組術前誘導時肌顫發生的例數及肌顫強度低于E組（P＜0.05），差異有統計學意義；ED組依托咪酯總用量低于E組（P＜0.05），有統計學意義；見表3。

表3 兩組患者術前誘導肌顫強度與術中體動發生情況比較（n=30）

3 討 論

如果沒有足夠的鎮靜或全身麻醉下的ERCP，對患者來說是一個非常不愉快的治療過程[5]。對麻醉醫師來說更是如此，如何選擇對老年人呼吸循環影響最小的麻醉藥物是首要考慮的問題。我們選擇地佐辛和依托咪酯，首先考慮的是依托咪酯心血管抑制作用較小，起效快作用時間短，麻醉時對老年人的血流動力學穩定是依托咪酯的突出優點[6]，適用于心、肺等重要臟器功能儲備降低的老齡患者麻醉。但依托咪酯沒有鎮痛作用，導致ERCP操作過程中鎮痛不徹底，患者可出現體動、嗆咳等反應[7]，從而影響ERCP操作，并使操作者和患者的滿意度降低。另一方面是單純應用依托咪酯后的肌顫發生率高，有報道其發生率高達50%～80%，肌顫可能導致老年人骨骼肌肌纖維損傷，患者恢復期肌痛、血清鉀升高，甚至危及生命。地佐辛是阿片受體激動-拮抗藥，主要激動κ受體，對δ阿片受體活性極弱，不易產生煩躁和焦慮感[8]。對μ受體則有不同程度的拮抗作用[9]。地佐辛能緩解術后疼痛，其鎮痛強度，起效時間和作用持續時間與嗎啡相當。地佐辛有部分阿片受體激動作用，可能會在體內作用于中樞神經網狀激活系統，對易化的抑制作用加強促使體內的多巴胺含量增加或是該區域多巴胺受體阻斷，多巴胺含量相對增多，使得多巴胺與乙酰膽堿含量失衡，產生了類似于多巴胺增加的癥狀，從而減落了肌顫的發生程度[10]。本研究結果也表明：ED組術中呼吸抑制、低血壓發生率降低，肌顫發生的例數及肌顫強度低。提示依托咪酯復合地佐辛對患者的呼吸及循環影響輕微，同時地佐辛預先注射預防依托咪酯引起肌顫效果明顯，更有利于老年ERCP中的管理。而且，依托咪酯起效時間短，作用迅速，彌補了地佐辛起效時間較長的缺點。

4 小 結

綜上所述，依托咪酯復合地佐辛可安全用于ERCP術老年患者。且地佐辛可以減少依托咪酯使用量，較少依托咪酯的肌顫。

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