不同治療方案在SandersⅡ型跟骨骨折患者中的應(yīng)用效果比較

于福鐸

黑龍江省密山市人民醫(yī)院，黑龍江密山 158300

跟骨骨折是高發(fā)于中年男性的附骨骨折的最常見骨折類型，一般是由于患者從高處墜落或?qū)Ω菙D壓導(dǎo)致，對(duì)患者傷害較大，且造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，處理不及時(shí)有可能致殘[1-2]。臨床研究認(rèn)為根骨附近軟組織較少，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖過程較為復(fù)雜，因此手術(shù)治療具有較高難度，且手術(shù)效果一般，患者康復(fù)效果欠佳[3-4]。我院為評(píng)估治療SandersⅡ型跟骨骨折最佳手術(shù)治療方法進(jìn)行研究并取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年9月～2017年9月于我院接受治療的58例SandersⅡ型跟骨骨折患者為研究對(duì)象，按照不同手術(shù)方法分為經(jīng)皮組和切開組，經(jīng)皮組應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，切開組應(yīng)用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。經(jīng)皮組共28例，男19例，女9例，年齡26～54歲，平均（45.2±12.9）歲，病程 1～7d，平均（3.64±0.89）d；切開組共30例，男21例，女9例，年齡24～55歲，平 均（43.5±11.3）歲，病 程 2～ 7d，平 均（3.49±0.93）d。所有患者性別、年齡、病程等臨床信息比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)CT影像學(xué)確診為SandersⅡ型跟骨骨折[5]；（2）患者骨折均為高能量打擊所致；（3）患者年齡18～65歲；（4）骨折均為閉合性骨折；（5）患者及其家屬對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并骨腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等引發(fā)的病理性骨折疾??；（2）合并神經(jīng)損傷患者；（3）合并糖尿病等代謝性疾病患者；（4）妊娠期、分娩期婦女。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，符合相關(guān)倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 經(jīng)皮組手術(shù)方法：患者手術(shù)時(shí)行硬膜外抹嘴，取俯臥位。在跟腱止點(diǎn)外側(cè)20°方向經(jīng)皮固定一枚克氏針。在C型臂下向后將骨后關(guān)節(jié)面撬起，后對(duì)一側(cè)使跟骨行擠壓，使跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）及寬度恢復(fù)到正常位置。觀察關(guān)節(jié)面恢復(fù)到理想位置，并于跟骨前方插入一枚克氏針，完成后于跟骨內(nèi)合適位置繼續(xù)插入兩枚導(dǎo)針，并順導(dǎo)針鉆入兩枚空心釘，使用石膏固定。

切開組手術(shù)方法：患者手術(shù)時(shí)行硬膜外抹嘴，取俯臥位。于跟骨外側(cè)作一“L”型切口到第5跖骨基底部，將骨面外側(cè)軟組織向上掀起，剝離骨膜。于骰骨、距骨外側(cè)突、外踝等位置分別插入三枚克氏針。同時(shí)通過牽拉切口皮瓣充分暴露骨折端了解骨折移位情況，擠壓跟骨，并恢復(fù)關(guān)節(jié)面和距下關(guān)節(jié)至跟骨Bohler角和跟骨長(zhǎng)寬高恢復(fù)正常。傷口沖洗后放置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況對(duì)比：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等，骨折愈合時(shí)間通過X線片觀察，骨折線消失為止。（2）患者恢復(fù)情況對(duì)比：通過Bohler角、跟骨交叉角（Gissane角）對(duì)患者骨折恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比；Bohler角：跟骨骨折后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)與跟骨結(jié)節(jié)和前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線所成夾角，25°～40°為正常。Gissane角：跟骨前后關(guān)節(jié)面之間的夾角，120°～145°為正常[6]。（3）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Maryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)患者治療后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共100分，分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：90～100分，患者行走正常，無疼痛感。良：75～89分，患者能夠基本行走，有輕微痛感?？桑?0～74分，患者輕度跛行且感到明顯疼痛。差：＜50分，患者嚴(yán)重跛行，且有劇烈痛感。計(jì)算優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)所占比例+良所占比例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件對(duì)研究中得到數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）比較，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SandersⅡ型跟骨骨折患者手術(shù)情況比較（表1）

2.2 SandersⅡ型跟骨骨折患者骨折恢復(fù)情況比較（表2）

2.3 SandersⅡ型跟骨骨折患者M(jìn)aryland療效比較（表3）

3 討論

跟骨骨折一般由于交通傷、高處墜落和長(zhǎng)期劇烈運(yùn)動(dòng)造成，跟骨長(zhǎng)期處于畸形角度，同時(shí)受到過量的壓力使跗骨發(fā)生骨折[8-9]。根據(jù)Sanders分型，目前SandersⅡ型跟骨骨折是最為常見的骨折類型，臨床上處理有保守治療和手術(shù)治療，由于人體跟骨部位供血較少，因此保守治療療效較差，多采用手術(shù)治療[10-11]。手術(shù)治療的目的是將患者骨折部位跟骰關(guān)節(jié)和跟距關(guān)節(jié)相吻合，使跟骨恢復(fù)到理想位置。臨床上對(duì)SandersⅡ型跟骨骨折手術(shù)治療方法具有較大爭(zhēng)議，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥克氏針內(nèi)固定手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)、操作方法簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，臨床上逐漸重視且將其作為治療跟骨骨折的首選方案。

表1 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（mL） 骨折愈合時(shí)間（周）經(jīng)皮組 28 81.23±16.59 5.42±1.28 43.76±10.37 12.37±2.34切開組 30 116.46±31.97 8.54±2.15 68.39±19.05 11.89±2.47 t 2.587 2.037 2.346 1.745 P 0.014 0.042 0.026 0.156

表2 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者骨折恢復(fù)情況比較（±s，°）

表2 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者骨折恢復(fù)情況比較（±s，°）

組別 n Bohler角Gissane角治療前 治療后 治療前 治療后經(jīng)皮組 28 6.34±2.34 30.45±8.97 97.46±24.85 132.53±34.28切開組 30 6.12±2.51 29.67±9.14 98.49±23.78 129.36±32.48 t 0.829 1.634 0.968 1.712 P 0.417 0.063 0.329 0.058

表3 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者M(jìn)aryland療效比較[n（%）]

兩組患者術(shù)前Bohler角和Gissane角對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后兩組患者Bohler角和Gissane角顯著改善，但數(shù)據(jù)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡茉蚴墙?jīng)皮微創(chuàng)撬撥內(nèi)固定在C型臂引導(dǎo)下可以對(duì)克氏針的方向進(jìn)行準(zhǔn)確把握，同時(shí)對(duì)深度、撬撥程度進(jìn)行精準(zhǔn)控制，能夠恢復(fù)骨折部位關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)[12-13]，使Bohler角和Gissane角恢復(fù)到正常位置。此外，克氏針的使用能夠有效固定且有效對(duì)抗跟腱的牽拉，從而為有力支撐跟距關(guān)節(jié)提供重要輔助作用，進(jìn)一步避免患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)骨折愈合出現(xiàn)Bohler角丟失、關(guān)節(jié)面塌陷等問題。經(jīng)皮組Maryland評(píng)分優(yōu)良率顯著高于切開組，數(shù)據(jù)對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉蚴墙?jīng)皮微創(chuàng)撬撥內(nèi)固定符合現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)理念，術(shù)式簡(jiǎn)單的同時(shí)能夠減少鋼板等內(nèi)固定物對(duì)骨折周圍軟組織剝離，同時(shí)也能減少對(duì)血管的破壞，極大降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。本研究由于選取的例數(shù)較少存在一定的不足，例數(shù)較少導(dǎo)致樣本數(shù)據(jù)較少，如Bohler角和Gissane角對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與樣本量存在一定關(guān)系，需要在往后的研究中不斷完善。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥治療SandersⅡ型跟骨骨折較切開復(fù)位內(nèi)固定治療能縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)中出血量較少，術(shù)后療效顯著，適合臨床推廣。