綜合護理干預對CT引導下肺腫瘤穿刺的影響

孫曉娟 耿海濤 徐殿紅 李麗娟

濱州醫學院附屬醫院，山東濱州 256603

目前，肺部占位性疾病在全球發病率較高，且呈增長趨勢。由于本病的晚期愈后效果欠佳，所以早診斷、早治療尤為關鍵。CT引導下經皮肺穿刺活檢術具有定位精準、操作便捷、診斷準確率高等優勢，在臨床中彌補了纖支鏡對肺腫瘤患者支氣管腔外病變活檢工作困難的不足。彌補了其他影像學（如CT、X線、MRI、PET-CT等技術）不能辨別腫瘤病理類型的局限性。目前已廣泛應用于臨床診斷和鑒別診斷。為肺腫瘤患者的針對性治療，提供診斷性依據。本文選取我院腫瘤科2016年1月～2017年8月所進行的372例CT引導下經皮穿刺活檢的肺腫瘤患者資料開展回顧性分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院腫瘤科2016年1月～2017年8月所收治的接受CT引導下經皮肺穿刺活檢術的患者372例為研究對象。納入標準：（1）肺周圍占位性病變患者；（2）纖支鏡及其他檢查方法難以確診；（3）具有正常的認知和交流能力；（4）對本檢查知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）凝血功能異常；（2）穿刺區附近存在較多肺大泡、呼衰、心肺嚴重病變或衰竭、體質極度衰弱者；（3）穿刺點皮膚感染；（4）有精神疾患或溝通障礙者。采用數字表法將患者隨機分為觀察組175例和對照組197例。患者一般資料見表1。觀察組男95例，女80例，年齡42～81歲，平均（64.9±9.2）歲，對照組男101例，女96例，年齡38～81歲，平均（ 61.0±10.7）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 統計穿刺成功率、氣胸及咯血發生率，對比兩組患者的差異，觀察綜合護理干預的效果。

1.2.2 采用荷蘭飛利浦公司生產的大孔徑16排螺旋CT檢查、定位、引導NS18G半自動活檢裝置進行穿刺。

1.2.3 對照組采用常規護理措施。協助患者進入CT操作室，營造良好的環境（光線充足，視線良好）。告知其手術過程，大約時間，需要配合的一般注意事項。

1.2.4 觀察組在對照組的基礎上予以綜合護理干預，具體措施如下：（1）有效的心理溝通：術前（在患者或其家屬預約穿刺時）充分了解患者真實心情，包括對此項檢查存在的疑問；可能的顧慮和擔憂；想要了解的相關問題等。有針對性的給予解答說明。待患者和家屬充分了解后，解除其思想負擔，緩解其心理壓力，給予情感支持。獲得患者充分的信任和理解，提高治療信心，以更良好的積極的心態面對檢查。（2）個體化宣教：由于我院是地處黃河三角區的綜合三甲醫院，所收治的患者中很大一部分為周邊區域的城鄉居民。患者的文化水平及領悟能力有差異。所以應根據患者的具體情況，干預者以通俗易懂的語言介紹CT引導下肺穿刺的相關知識。就可能存在的風險及并發癥加以說明，也可通過看圖片、視頻等方式向其講解[1]。幫助患者提高手術的依從性及配合度，從而高效的完成檢查。（3）詳細介紹穿刺的目的、過程及注意事項：CT引導下肺穿刺是為了明確患者腫瘤病理類型，從而進一步確立個性化精準治療方案，以達到最佳的治療效果。穿刺的過程包括：定位、麻醉、穿刺、取組織、送檢五個步驟。全程大約需要20～30min。要求患者取得舒適的穿刺體位后即持續保持制動狀態，且在掃描定位、麻醉及穿刺時患者均處于平靜呼氣之后的屏氣狀態。以最大程度的縮小自主呼吸運動帶來的誤差（特別對肺下葉其腫瘤直徑＜2cm的患者尤為重要）。因此，術前有效的指導患者呼吸訓練非常必要。（4）全程護理：a術前準備：備齊用物，查看患者CT片。根據病變部位，協助患者取適合穿刺且患者相對舒適的固定體位于CT床上，確定進針位置。即將體表定位用金屬柵條擺放在體表位置處，進行定位、掃描，確定進針點和進針方向，精確計算進針深度和角度。b術中配合：配合手術者完成局部消毒、麻醉。指導患者全程制動和每個時期的呼吸狀態配合。初次進針深度均應超過胸膜腔方可暫停，以免造成穿刺針走位及氣胸的發生。進針后告知患者可平靜呼吸，CT再次掃描確認最佳層面后完成取樣。在此過程中持續與患者保持交流，指導其平靜呼吸、屏氣，切勿過度大口喘氣、咳嗽，以防軸針在肺內擺動。活檢針穿出組織拔離軸針時快速針心封閉針道，以防針道出血及氣胸的發生。標本取出后放入甲醛溶液內固定送檢病理科。c術后觀察：術后穿刺點再次消毒，無菌紗布覆蓋加壓按壓5～10min后再次行CT掃描復查。觀察是否有并發癥等不適發生。如無特殊情況，給予無菌敷貼覆蓋、固定。協助患者返回病房，局部持續按壓30min，臥床休息1～2h。不可劇烈活動，如出現任何不適表現及時告知主管醫生并給予對癥處理。密切觀察患者各項生命體征，囑其近兩天內禁止洗浴、局部擦洗，保持局部皮膚清潔干燥。（5）并發癥的預防及處理：目前我科CT引導下經皮肺穿刺活檢術后最常見的并發癥為氣胸、咯血和出血，也可罕見遲發性休克。因此，我科CT室必備：搶救車、輸氧裝置、一次性中心靜脈穿刺包、胸腔閉式引流瓶、止血藥等。一般針道少量出血加壓后閉合，無需處理（如圖1）。一旦發生氣胸，小于30%可將軸針退至胸膜腔內回抽氣體。CT復查后，大多患者可胸膜閉合，氣胸消失（如圖2）。也可出現極少患者持續性張力性氣胸。患者出現胸悶、呼吸困難持續加重，立即給予端坐臥位、高流量吸氧。協助醫師行胸腔穿刺閉式引流，以緩解患者癥狀，挽救患者生命。如此時并無胸穿包和閉式引流裝置，不必驚慌。安慰患者，給予吸氧、端坐后用50mL注射器針頭穿刺。輸液器剪斷連接生理鹽水瓶即可急救，而后轉入病房行系統的胸腔閉式引流+引流護理[3]。安慰患者，告知其轉歸時間大約一周左右，解除其緊張焦慮的心態。

圖1 針道出血

圖2 少量氣胸抽氣處理

1.3 觀察指標

術后根據患者臨床表現與胸部CT復查結果，觀察對照組和觀察組的氣胸（超過20%）的發生、咯血（超過5mL）的發生、穿刺成功情況，比較兩組差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0軟件處理實驗數據，計量資料使用（）表示，進行t檢驗；計數資料使用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺成功率比較

觀察組穿刺成功率為96.57%，對照組穿刺成功率為90.36%，觀察組成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者穿刺成功率比較[n（%）]

2.2 兩組患者術后氣胸發生率比較

對照組氣胸發生率為13.20%，經過綜合護理干預后氣胸發生率為4.57%，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者氣胸發生率比較[n（%）]

2.3 兩組給予干預術后咯血發生率比較

對照組咯血發生率為7.61%，經過綜合護理干預后咯血發生率為2.86%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者咯血發生率比較[n（%）]

3 討論

隨著社會發展、環境污染、飲食習慣的欠佳及遺傳等因素，肺腫瘤的發病率越來越高。腫瘤的預后與其分類、部位及分期密切相關。不同的分期、病理類型其治療方案不同，結局自然也差異很大。所以早發現、早診斷、早治療對肺腫瘤患者的預后尤為重要。

穿刺活檢是確診腫瘤病理類型及分期的金標準，可明確治療方案。CT引導下經皮肺穿刺活檢術對肺內周圍占位性病變的定性診斷，有重要的臨床價值。

對于肺門中央型占位病變，位置較深，纖維支氣管鏡為首選的檢查手段。而周圍型病變，尤其對于直徑≤2cm肺部結節的活檢，經皮肺穿刺活檢術準確性較高、創傷小、并發癥少、臨床應用廣泛。此項檢查可作為肺內孤立性小結節灶定性診斷的首選方法。

經皮肺穿刺活檢術，極少發生嚴重致死性并發癥。術后最常見的并發癥為氣胸和咯血。有研究報道氣胸和咯血的發生率分別為5.56%和11.76%[15]。本文的數據不大于其發生率。如何在降低術后并發癥的同時提高穿刺成功率，綜合護理干預工作尤為重要。

經皮肺穿刺活檢術的成功率及并發癥的發生率，除了穿刺者的技術水平，定位的準確性外，最重要是患者的配合度。由于患者及家屬對CT引導下經皮肺穿刺活檢術的了解較少。在術前擔心疼痛、不能耐受、手術不順利及并發癥的發生等各種心理問題，直接影響患者在術中的配合。而患者過度的緊張、恐懼心理，可能導致體位的變動，造成穿刺不準確甚至失敗。從而增加了胸膜穿刺的次數及氣胸和咯血的發生率。因此本研究對觀察組穿刺患者在基礎護理的基礎上給予綜合護理干預。主要通過術前的個體化宣教，根據各層次水平及理解能力的不同，給予每個患者及家屬能夠接受及理解的方式來達到宣教的目的；術中的專業指導與護理，能最大限度的提高穿刺水平，稍短穿刺時間，從而減輕患者的不適；術后具體注意事項的詳細講解（有些患者及家屬術后過度咳嗽、活動，也可能導致遲發型氣胸及咯血，所以術后的注意事項也尤為重要）。通過以上方式大大降低了患者的緊張、恐懼心理。增加了了患者對檢查的進一步認識，提高了在術中的配合程度，避免了胸膜的反復穿刺，從而有效的減少了氣胸和咯血等并發癥的發生，提高了穿刺成功率。

CT引導下經皮肺穿刺活檢術作為一項有創性檢查，其并發癥是無法完全避免的。因此綜合性護理干預觀察可最大程度的指導患者配合整個檢查過程。早期發現并發癥先兆，及時進行有效處理，進而減輕患者痛苦，提高穿刺成功率，減少并發癥的發生。