產(chǎn)科子宮出血病理及產(chǎn)科因素探析

胡勇維 劉小玲 韓文玲

廣東省興寧市第三人民醫(yī)院，廣東興寧 514500

產(chǎn)科子宮出血對(duì)孕婦會(huì)產(chǎn)生很大的影響，癥狀較輕會(huì)引起婦科疾病，癥狀嚴(yán)重則會(huì)對(duì)孕婦的身體造成巨大傷害甚至威脅生命。所以，每一個(gè)可引起產(chǎn)科子宮出血并發(fā)癥的因素都要經(jīng)過(guò)產(chǎn)科醫(yī)生的嚴(yán)格把控[1]。臨床上都會(huì)首先進(jìn)行保守治療，保守治療無(wú)效后，大家一般就會(huì)選擇將子宮切除，這種方法雖然可以有效控制產(chǎn)科出血，可是這會(huì)嚴(yán)重影響到產(chǎn)婦的身心健康，影響其生活的質(zhì)量[2]。本次研究選取了我院收治的部分患者，對(duì)患者進(jìn)行全面的觀察檢查，并首先對(duì)其進(jìn)行保守治療，保守治療無(wú)效的患者均將其子宮切除，以減輕產(chǎn)婦痛苦。為使患者身心健康，應(yīng)在子宮出血并發(fā)癥出現(xiàn)前就對(duì)其加以預(yù)防。現(xiàn)將報(bào)道整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2017年在本院進(jìn)行分娩和檢查的產(chǎn)婦中選取2928例作為此次研究的觀察對(duì)象，其中共計(jì)有38例產(chǎn)后出血癥狀，占比率為1.30%。全體患者年齡19～40歲，平均（27.5±1.8）歲，初產(chǎn)婦有21例，經(jīng)產(chǎn)婦有17例。

1.2 方法

產(chǎn)婦分娩后的24h內(nèi)，若出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的子宮出血癥狀，一般說(shuō)來(lái)，自然分娩的產(chǎn)婦在24小時(shí)以?xún)?nèi)出血量達(dá)到了500mL，或者進(jìn)行剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦分娩后24h內(nèi)就出現(xiàn)了1000mL的出血量，均可判斷為產(chǎn)科子宮出血[3]。對(duì)出血量的計(jì)量主要有三種方法[4]：分別為稱(chēng)重法，容積法和面積計(jì)算法。稱(chēng)重法，顧名思義，就是將胎兒分娩后的接血輔料濕重和干重之差稱(chēng)量出來(lái)，再除以1.05；面積計(jì)算法，通過(guò)接血紗布血濕的面積計(jì)算得出；容積法，將產(chǎn)婦產(chǎn)后的血液用有刻度的容器進(jìn)行收集，直接目

表1 分析子宮切除病理以及產(chǎn)后出血情況[n（%）]

測(cè)即可。一般來(lái)說(shuō)醫(yī)院都會(huì)采用第二種和第三種方法，因?yàn)榈谝环N辦法對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生的要求比較高，而且存在著較大的誤差[5]。

濃度為4%的甲醛是子宮切除術(shù)使用的主要藥物，用來(lái)固定常規(guī)石蠟切片，如果對(duì)其進(jìn)行染色，要用到鏡檢和巨檢的辦法；鏡檢法[6]：（1）胎盤(pán)絨毛在肌層上直接附著，蛻膜發(fā)生退化出現(xiàn)大部分或者完全的缺失，較多的中性粒細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞在胎盤(pán)絨毛的粘連處浸潤(rùn)；（2）在平滑肌束間存在有數(shù)量不等的胎盤(pán)絨毛，但是尚未對(duì)平滑肌造成損傷；（3）在深處的肌層當(dāng)中含有少量的呈現(xiàn)片狀、零散的分布著的中間型滋養(yǎng)細(xì)胞，并且中間型滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)血管壁產(chǎn)生侵入而沒(méi)有對(duì)血管摧毀和破壞。巨檢法[7]：主要方式便是通過(guò)肉眼觀察，對(duì)切下的標(biāo)本形態(tài)、大小進(jìn)行測(cè)量分析。通常需切除的子宮中內(nèi)膜都存在有面積不一的粗糙面，并且其垂直面的附著物在子宮肌壁上極為緊密的貼附，其界限難以區(qū)分，子宮顏色暗紅。

患者的臨產(chǎn)資料要在手術(shù)前再次確認(rèn)，以便進(jìn)行回顧性研究，主要臨床指標(biāo)是：孕產(chǎn)的次數(shù)、產(chǎn)后出血量及出血原因，孕周，子宮切除指征，和孕婦每次分娩方式等[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察子宮切除病例情況以及產(chǎn)后出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)子宮切除病理和產(chǎn)后的出血情況進(jìn)行分析研究，包括胎盤(pán)因素，子宮切口感染情況，宮縮乏力等，研究中有大部分患者的出血量達(dá)到了3500mL以上。詳見(jiàn)表1。

3 討論

子宮是女性體內(nèi)的一個(gè)重要的器官，其中包含有大量的彈性纖維以及平滑肌，子宮壁的結(jié)構(gòu)主要包括三層，由內(nèi)而外分別是內(nèi)膜（即粘膜）、肌層以及漿膜[9]。在子宮內(nèi)，其單層柱狀上皮以及固有層共同的構(gòu)成了子宮內(nèi)膜，因此子宮中存在有極多的血管通過(guò)，主要有動(dòng)脈血管伴行的靜脈系統(tǒng)，子宮動(dòng)脈，卵巢動(dòng)脈，當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮出血現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)護(hù)工作人員必須要對(duì)其高度的重視，避免發(fā)生嚴(yán)重大出血情況[10]。

研究結(jié)果得出，產(chǎn)科子宮出血的原因與子宮切除有著密切聯(lián)系[11]。作為一種搶救產(chǎn)科子宮出血的重要方式，子宮切除術(shù)能有效幫助產(chǎn)婦脫離生命危險(xiǎn)，對(duì)患者產(chǎn)后出血量的子宮切除后的綜合情況分析討論能夠發(fā)現(xiàn)，在出血量超過(guò)2500mL的時(shí)候，胎盤(pán)因素占比最高[12]；在出血量超過(guò)3500mL的時(shí)候，胎盤(pán)因素占比超五成，較為嚴(yán)重的出血情況通常都是胎盤(pán)因素所致。對(duì)子宮切除的主要指征進(jìn)行分析對(duì)比不難發(fā)現(xiàn)，最重要的原因是中胎盤(pán)因素和宮縮乏力[13]，占比分別為44.74%和26.32%。其中，5例前置胎盤(pán)，2例胎盤(pán)植入，6例胎盤(pán)植入合并前置胎盤(pán)，4例胎盤(pán)早剝，患者子宮切除術(shù)完成之后進(jìn)行診斷證實(shí)胎盤(pán)植入的現(xiàn)象發(fā)生，胎盤(pán)因素導(dǎo)致的子宮切除在產(chǎn)科孕婦子宮切除所有影響因素中所占比例最高，其中胎盤(pán)的植入又在胎盤(pán)因素中占比最高。胎盤(pán)植入屬于病理范疇，以上所述與馬慶寧在關(guān)于宮腔球囊壓迫在產(chǎn)后出血中應(yīng)用的研究結(jié)果基本相同，為臨床治療提供了一定的依據(jù)[14]。

母體通過(guò)胎盤(pán)和嬰兒進(jìn)行連接，胎盤(pán)作為中間機(jī)構(gòu)，能夠把母體中的蛋白質(zhì)、維生素等各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以及生長(zhǎng)發(fā)育激素輸送給嬰兒，而嬰兒則是通過(guò)胎盤(pán)將生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中所產(chǎn)生的各種代謝廢物輸送給母體，最終由母體排出體外，因此胎盤(pán)是母體妊娠反應(yīng)中產(chǎn)生的一種特殊結(jié)構(gòu)[15]。胎盤(pán)從母體面到胎兒面分別是蛻膜板、胎盤(pán)絨毛、絨毛模板和羊膜。在子宮肌層和底板中間有一層薄薄的子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜有利于醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中剝離胎盤(pán)[16]。如果此內(nèi)膜消失或者胎盤(pán)中的蛻膜板全部或者部分消失，胎盤(pán)中胎盤(pán)絨毛直接與子宮肌層連接附著，導(dǎo)致胎盤(pán)粘連，并且在周?chē)写罅康牧馨图?xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在胎盤(pán)的剝離過(guò)程中無(wú)法正常剝離，若手術(shù)中無(wú)法將胎盤(pán)剝離干凈，將會(huì)危害產(chǎn)婦的生命[17]；胎盤(pán)因素導(dǎo)致的產(chǎn)科子宮出血病癥的致病順序，首先是胎盤(pán)黏連，這是指胎盤(pán)中的絨毛因一些特殊原因粘附在了子宮肌層中，孕婦在進(jìn)行分娩時(shí)，胎盤(pán)無(wú)法像正常情況一樣進(jìn)行脫離，并且因?yàn)樘ケP(pán)絨毛的吸附，子宮內(nèi)膜也已經(jīng)不存在了[18]。況且一般情況下，胎盤(pán)絨毛黏連的位置離淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞都很近，產(chǎn)婦在分娩時(shí)，子宮肌層內(nèi)附著的胎盤(pán)沒(méi)有辦法脫離，這就直接導(dǎo)致了產(chǎn)科子宮的出血；其次就是絨毛的動(dòng)向，胎盤(pán)植入主要與胎盤(pán)中的絨毛動(dòng)向有關(guān)，絨毛漸漸侵入子宮肌層，并產(chǎn)生附著，這就使分娩時(shí)胎盤(pán)的脫落難度大大增加[19]。結(jié)果導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)科子宮出血；還有一種則是超常胎盤(pán)部位反應(yīng)，這是在說(shuō)中間性滋養(yǎng)細(xì)胞沒(méi)有在正常的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)入子宮肌層，而是提早進(jìn)入，提早進(jìn)入的細(xì)胞會(huì)對(duì)肌層造成不良影響，甚至進(jìn)入血管壁，從而導(dǎo)致孕婦分娩時(shí)的宮縮乏力，最終產(chǎn)科子宮出血[20]。

本次研究結(jié)果顯示，在子宮出血病理中，共計(jì)有11例切口感染，17例胎盤(pán)因素，10例宮縮乏力，有1例出血量在500～1500mL，有6例出血量1500～2500mL，有12例在2500～3000mL，有19例在3500mL以上，其胎盤(pán)因素是主要因素。

導(dǎo)致產(chǎn)科子宮出血的原因具有多樣性，常見(jiàn)的分為三種，第一種是宮縮乏力，主要的影響因素是分娩過(guò)程、麻醉藥和抑制劑的使用；第二種是前置胎盤(pán)，和其他影響因素不太一樣，前置胎盤(pán)是一種獨(dú)立的影響，在孕婦妊娠28周以后胎盤(pán)在子宮下段發(fā)生附著，嚴(yán)重甚至出現(xiàn)胎盤(pán)下邊緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部；第三種是胎盤(pán)早剝，一般發(fā)生于產(chǎn)婦妊娠20周和以后分娩前之間，正常位置下的胎盤(pán)于胎娩出前階段，出現(xiàn)全部或著部分從子宮壁剝離的情況[21]。

綜上所述，若產(chǎn)婦分娩時(shí)出現(xiàn)了產(chǎn)科子宮出血，并且沒(méi)有得到及時(shí)有效地治療，會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的生命造成嚴(yán)重的威脅。對(duì)此事件的醫(yī)治處理，一定要根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況，準(zhǔn)確地找出產(chǎn)科子宮出血的病理，原因和產(chǎn)科因素。通常情況下，產(chǎn)婦分娩出現(xiàn)了子宮出血后，應(yīng)該先按照已明確的產(chǎn)科因素進(jìn)行救治，沒(méi)有得到合理的解釋?zhuān)陀辛饲谐訉m的必要，然后全面的根據(jù)病理因素再進(jìn)行治療。