四肢骨折內固定手術部位感染觀察及防控研究

孔德群 朱 劍 葉 崢 孫思鑫 劉宏鳴 童 飛

江蘇省泰興市人民醫院骨科，江蘇泰興 225400

目前通過將防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）、動力髖螺釘（DHS）等髓內固定器械置入的開放復位或閉合復位手術方式作為四肢骨折治療的常用方法，可使骨折端達到較為理想的復位效果且保證骨折端的穩定性，有助于患肢功能及早恢復[1-2]。雖然內固定手術效果顯著，但再骨折和手術部位感染時有發生[3]，尤其手術部位感染率高達5.00%～20.00%[4]，嚴重影響了手術質量、增加了患者經濟負擔。目前關于四肢骨折內固定手術部位感染研究報道枚不勝舉，但結論不一且有關早期防控標準難以達到共識[5]，不利于四肢骨折內固定手術感染防控及骨折愈合。本研究通過觀察我院2016年7月～2018年6月四肢骨折內固定手術部位感染風險因素，旨在全面掌握感染危險來源，更有目的性的制定感染防控對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年7月～2018年6月四肢骨折內固定手術患者234例，納入標準：（1）符合四肢骨折診斷標準和內固定手術適應證[6]。（2）年齡18～76歲。（3）入組前48h無明確潛伏期感染跡象和感染性疾病。（4）預計生存期＞6個月。（5）手術和麻醉等記錄完整。排除標準：（1）妊娠期女性、哺乳期女性和精神疾病患者。（2）術前已明確骨折部位感染。（3）合并免疫系統、腫瘤疾病，術中出血量≥50%。（4）中途數據缺失致研究無法進行有效分析。男170例、女64例，年齡20～75歲，骨折原因：交通事故154例、摔傷62例、墜落傷18例，開放性骨折162例、閉合性骨折72例，骨折部位：脛腓骨150例、股骨66例、橈骨10例、尺骨8例。研究遵循患者意愿、經醫院倫理委員會評定，加強受試者隱私保護。

1.2 方法

1.2.1 觀察方法 回顧性觀察234例四肢骨折內固定手術患者資料（如人口學資料、臨床資料、實驗室資料），目標性監測手術部位高度疑似感染者。結合專業知識，分析、歸納與總結四肢骨折內固定手術部位感染高危風險因素，建立多因素Logistic逐步回歸模型，對有意義變量加強分析；且針對風險因素制定防控措施。

1.2.2 質控方法 選取20例四肢骨折內固定手術患者及2名參與研究人員，針對研究中可能出現的問題和缺陷，再次調整納入標準、排除標準、評價標準、觀察方法、觀察內容等，統一控制偏倚；同時研究人員將觀察數據20min內錄入Excel表且加以核對，確保錄入資料數據準確和研究依從性、應答率。

1.3 手術部位感染評定標準

參考《醫院感染監測規范》[7]標準，術后12個月內發生，與內固定術相關且累及手術部位皮膚、皮下組織和深部筋膜、肌肉層，同時符合以下一項條件，如（1）手術部位切開或穿刺存在膿性分泌物；（2）深部組織自行裂開，或開放切口存在膿性分泌物，發熱、疼痛或壓痛明顯；（3）經直接檢查或手術、影像學檢查評定有膿腫；（4）分泌物細菌學培養呈陽性，或病理組織學提示感染。

1.4 統計學分析

采用SPSS17.0統計學軟件分析。單因素分析中計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。多因素分析中將各影響單因素，結合專業知識，建立多因素Logistic逐步回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 234例四肢骨折內固定手術者手術部位感染

感染11例、感染率為4.70%。手術部位深部組織感染率低于淺表組織，差異有統計學意義（χ2=7.746，P=0.037 ＜ 0.05）。見表 1。

表1 11例四肢骨折內固定手術部位感染者構成比（%）

2.2 四肢骨折內固定手術部位感染影響單因素構成比

四肢骨折內固定手術部位感染單因素分析結果顯示具有統計學意義的因素包括年齡、糖尿病、骨折類型、手術時間、術中輸血、負壓引流置管時間、手衛生、預防使用抗菌藥物、住院時間、CD4+/CD8+＜1（P＜0.05）。見表2。

2.3 建立四肢骨折內固定手術部位感染多因素Logistic回歸模型

以四肢骨折內固定手術部位感染為因變量，年齡、糖尿病、骨折類型、手術時間、術中輸血、負壓引流置管時間、手衛生、預防使用抗菌藥物、住院時間、CD4+/CD8+＜1作為自變量，建立多因素Logistic回歸模型，結果顯示糖尿病、骨折類型、手術時間、負壓引流置管時間、手衛生、CD4+/CD8+＜1是四肢骨折內固定手術部位感染高危風險因素，預防使用抗菌藥物是防止四肢骨折內固定手術部位感染的保護性因素。見表3。

3 討論

流行病學調查顯示四肢骨折內固定手術部位感染占院內感染的15%左右，包括深部感染、淺表感染、器官（或腔隙）感染，早期手術部位感染常以金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌為主、遲發性和慢性則以低毒力性致病菌為主[8-9]。目前隨著抗菌藥物品種不斷升級、更新換代，雖然能有效解決內固定手術部位感染問題，但與此同時也伴隨著多重耐藥現象和肝腎功能損傷等惡性事件發生，反而不利于術后感染控制[10]。

表2 四肢骨折內固定手術部位感染影響單因素構成比（%）

表3 建立四肢骨折內固定手術部位感染多因素Logistic回歸模型

本研究結果顯示我院四肢骨折內固定手術部位感染率僅4.70%，低于文獻報道率，說明我院關于四肢骨折內固定手術院內感染控制良好，與我院感染控制理念、措施不無關系。將對比有臨床意義的單因素引入Logistic回歸模型，結果顯示糖尿病、骨折類型、手術時間、負壓引流置管時間、手衛生、CD4+/CD8+＜1是四肢骨折內固定手術部位感染高危風險因素，預防使用抗菌藥物是防止四肢骨折內固定手術部位感染的保護性因素，與文獻報道略有差異，可能與本研究納入病例標準等因素有關。而把握上述風險因素，利于降低我院四肢骨折內固定手術部位感染率。因為本研究所采用的多因素Logistic回歸模型分析是醫學領域中最常用的統計分析模型，多被應用于疾病風險因素篩查中；該方法通過收集風險因素作為自變量，掌握其對疾病影響效果及其自身發展趨勢，根據其內在規律，建立回歸方程；一旦有新患者入院，在收集完全相關信息后，將有關危險因素代入方程，計算出估計概率，即可判斷疾病發生機率[11-12]，所以該方法利于提高觀察準確率和可信度。另外，糖尿病作為四肢骨折內固定手術部位感染風險因素，可能與此類患者血糖控制不良時可對成纖維細胞增殖、生長因子功能產生一定影響，不利于膠原酶產生有關，從而易致手術部位缺血與缺氧而延遲切口愈合[13]；且血糖升高可影響患者白細胞吞噬、殺菌等功能。另外，研究表明手術作為一種創傷，常引起機體應激反應擴大、降低機體免疫力；而開放性骨折由于機體淺表組織被損壞、深層組織暴露，病原菌則通過創面進入機體致創面污染、細菌定植而誘發手術部位感染；同時手術時間、負壓引流置管時間越長，機體組織暴露于空氣中的時間越長，接觸環境中病原菌機率增加，所以感染機率隨之升高。一旦術者在手術、置管等操作環節中不注意手衛生，則會成為病原菌傳播中介而增加交叉感染機率。另外，研究表明機體感染發生與機體免疫能力密切相關；正常狀態下二者維持動態平衡，一旦免疫力下降，則向致炎方向發展，最終引起手術部位感染[14-15]。基于上述風險因素分析，早期采取以下防控措施，利于降低四肢骨折內固定手術部位感染率。如（1）提升手衛生、無菌操作意識，避免交叉感染。（2）控制患者基礎疾病，如血糖水平。（3）不斷提高手術技巧、熟練程度，盡可能縮短手術時間、出血量。（4）加強術后敷料、引流管等項目觀察和巡視，根據患者情況及時更換敷料、拔除導管尤為重要。（5）合理預防使用抗菌藥物，若出現感染跡象，應根據培養結果及時選取敏感抗菌藥物。（6）術前、術后評定患者營養狀況和機體免疫能力，對于營養差、免疫力低下者，根據患者具體情況制定營養計劃、提高免疫力，必要時可給予胸腺肽等免疫制劑。

綜上所述，四肢骨折內固定手術部位感染風險因素多樣，明辨其因素，早期采取相應防控措施，利于減少感染危險來源，避免手術部位感染。