多學科專家揭密妊娠伴主動脈夾層診治精髓（下）

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲

近幾年妊娠期合并主動脈夾層（AD）導致孕婦死亡因幾起事件完成了全民科普，至今仍有醫院難以從曠日持久的醫療糾紛中脫身。對于突發胸背痛急診如何鑒別？確診后應行急診手術還是保守治療？如何把握夾層孕婦剖宮產適應證和時機？如何識別和處理夾層及剖宮產術后常見并發癥？日前，在2018冠心病學科交叉暨介入治療大會（CMIT）上，9位來自北京安貞醫院、北京朝陽醫院、北京大學第三醫院的胸痛專家、大血管專家、產科專家、急危重癥各學科專家針對主動脈夾層診斷、手術時機、治療策略展開講座暨聯合討論，為國內外同行處理類似病例提供了寶貴經驗。

妊娠合并主動脈夾層剖宮產，如何擇定適應證和時機？

□張大偉：妊娠合并主動脈夾層預防大于治療

根據2017年我國城市孕產婦主要死因構成調查結果，妊娠合并心血管疾病是產科嚴重合并癥，占孕產婦死亡原因第二位，間接產科死因第一至二位。2011年至2015年北京市孕產婦死因分布調查數據顯示，妊娠合并心血管疾病死亡排第一位。本中心妊娠合并心臟病死亡病例主要包括艾森門格爾綜合癥、特發肺動脈高壓、馬凡氏綜合征合并主動脈夾層破裂、復雜先心病并發惡性心律失常、重度主動脈瓣狹窄、風濕性心臟病二尖瓣置換術后卡瓣心衰等。

妊娠合并主動脈夾層的發病率低，約為6/10萬。小于40歲的主動脈夾層女性患者50%發生于妊娠期。目前普遍認為，妊娠是導致主動脈夾層的獨立高危因素之一。據文獻報道，90%的妊娠合并主動脈患者都是合并高血壓和馬凡氏綜合征。高血壓、主動脈粥樣硬化約占主動脈夾層病因的70% ～90%；馬凡氏綜合征、先天性結締組織發育不全綜合征（Ehlers Danlos綜合征）、Turner綜合征等均為常染色體遺傳病。

主動脈夾層最常發生在50至70歲的男性，男女性別比約為3∶1。40歲以下的AD患者較少見，約50%發生于妊娠期女性。Meszaros報道稱主動脈夾層起病急，死亡率高。院前死亡率為21%，如不加干預，起病后的死亡率將每小時遞增1%～3%，24小時達到1/4，1至2周內達到70%～80%。2016年中國妊娠合并心臟病的專家共識中，根據馬凡氏綜合征孕婦的主動脈疾病程度不同，劃分了主動脈夾層合并妊娠的不同風險分級：既往主動脈病變如馬凡氏綜合征（無主動脈擴張）、二葉式主動脈瓣疾病，主動脈疾病（主動脈直徑＜45mm），主動脈縮窄矯治術后，合并妊娠風險Ⅲ級；馬凡氏綜合征（主動脈直徑40～45mm）；主動脈疾病（主動脈直徑45～50mm）合并妊娠風險Ⅳ級。馬凡氏綜合征（主動脈直徑＞45mm），主動脈疾病（主動脈直徑＞50mm），先天性的嚴重主動脈縮窄，合并妊娠風險Ⅴ級（這類患者屬妊娠禁忌，如已妊娠應盡早中止妊娠）。

妊娠期病理生理特點是心率、左室容積、血容量、每搏輸出量升高、心輸出量升高、血管壁壓力升高。雌激素水平和主動脈雌激素受體升高，網狀纖維、酸性站多糖彈力纖維和主動脈中層下降。主動脈受妊娠子宮壓迫，血流阻力和主動脈直徑上升，從而導致主動脈易發生擴張及夾層。為適應胎兒生長發育的需要，從孕6周開始母體的血容量增高，妊娠32～34周達到峰值。比非孕時約增加了35%～45%，每搏輸出量心輸出量約增加了30%且持續維持高水平狀態至孕足月。孕42周（產后4～6周）恢復正常，具有升壓作用的因子水平增高導致主動脈壁的脆性增加，妊娠期雌激素、孕激素的變化也會導致主動脈壁中層結構發生變化。

主動脈夾層的危險因素有主動脈血流動力學異常、先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄壁中血腫蔓延；主動脈炎：梅毒性動脈炎、巨細胞動脈炎；主動脈球囊反搏、主動脈的鈍性創傷、心導管檢查、主動脈鉗夾阻斷乃至不恰當的腔內隔絕術操作等創傷；妊娠會明顯增加患者出現主動脈夾層的幾率。

據2017年國內文獻報道，各妊娠分期主動脈夾層的發生率及死亡率如下：早期（＜13周）為6.7%，中期（13周～28周）為14.8%，晚期（＞28周）為58.6%，產后為20%，總體母體死亡率為30%～50%。主動脈夾層的發病孕周，與主動脈寬度、主動脈夾層的類型、孕產婦的預后無關。

臨床表現的特點是多樣化、復雜性、變化快、易漏診、易誤診。據統計，在中晚期妊娠合并主動脈夾層的患者中85%發生誤診。前幾天接診一位從外院轉診的孕36周疑似妊娠合并主動脈夾層患者，在外院僅查了超聲心動圖，提示心臟結構正常但腹主動脈顯示不清。患者在家用力便后左下腹疼痛，入院后很快出現了低血壓和循環衰竭表現。2小時內進入手術間急診剖宮產和開腹探查，術中發現脾破裂。

妊娠合并主動脈夾層疼痛癥狀主要表現為胸背痛、腹痛、肢體痛；出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀、低灌注表現。有的患者出現流產或先兆流產也表現為下腹痛疼痛，易與主動脈夾層混淆。主動脈夾層應注意與以下疾病進行鑒別診斷：心肌梗死、子癇前期、肺栓塞、急性胰腺炎、下肢血栓、腸系膜動脈栓塞。妊娠期特發的子癇前期和肺栓塞等疾病的發生率遠高于主動脈夾層，容易導致誤診，產科醫師對于主訴頭疼、胸痛疾病大多首先考慮產科疾病。

本文利用RUMiC2008和RUMiC2009城鎮居民收入調查數據，首次運用面板數據的分位數回歸方法考察個體之間的幸福感差異及各因素對主觀幸福感的影響程度，發現在控制了不隨時間改變且不易觀察的個體性格或心理因素等差異后，健康、疾病、婚姻狀況、受教育年限、就業、年齡、性別及收入對主觀幸福感的影響同大多數研究文獻結論一致，即身體健康(主觀和客觀兩個角度)、已婚、教育、高收入均可顯著提高個體主觀幸福感，年齡對主觀幸福感的影響呈“U”形等。但主觀幸福感較高的人群受這些因素影響的程度相對較小，特別是收入，其對主觀幸福感的影響存在顯著異質性，體現了分位數回歸相對于一般回歸方法的必要性。

2016年病例：女性，22歲，停經26周，孕1產0，既往史：5歲時行動脈導管未閉修補術，否認高血壓病史。癥狀：乘車去醫院途中突發咽痛，伴后背痛，曾有胸痛，伴頭暈、惡心、嘔吐、右下肢麻木、活動障礙和脹痛。當地醫院超聲檢查未明確診斷，以懷疑下肢A血栓就診本中心血管科，本中心行CTA提示主動脈夾層破裂，手術中出現腦死亡，自動出院，術后22天死亡。患者發病時間上午8點，診斷時間下午6點，從發病至診斷10小時，手術時間8PM～6AM。

針對主動脈夾層主要有三種治療策略，一是藥物治療。通過藥物控制血壓、心率、止痛，降低主動脈夾層破裂風險，為手術爭取時間；二是開放式手術。術中置換破裂風險較高的近端主動脈，包括主動脈根部置換、升主動脈置換和主動脈弓部置換；三是主動脈腔內治療。用于治療新發的B型主動脈夾層。是否需要手術，何時手術，做什么手術需要綜合權衡，患者的孕周、臨床表現、主動脈夾層的類型、患者本人及家庭對胎兒的期望和經濟承受能力都是影響主動脈夾層治療結局的因素。

孕期手術治療時機要均衡考慮以下三方面問題，一是母體死亡的風險，二是胎兒死亡的風險，三是早產兒死亡的風險：妊娠早中期手術、胎兒成熟度的評估、新生兒監護條件和穩定型A型夾層暫時內科藥物治療的可行性。Zeebregts等在妊娠合并主動脈A型夾層進行12年病例總結基礎上提出建議，對于A型主動脈夾層的患者在嚴密監測母體血流動力學狀態及胎兒監護的情況下積極行急診手術治療。胎兒娩出的時機取決于胎兒的發育狀況。妊娠早中期的A型夾層更應積極手術治療，是否保留胎兒需要醫患溝通。若胎齡＜28周，建議行急診手術的同時積極保胎治療；若胎齡＞32周，建議行急診主動脈夾層修復術+剖宮產。胎齡介于28～（30）～32周的患者的術式選擇應主要考慮主動脈夾層對胎兒的影響。妊娠期行心臟手術的過程中，體外循環對胎兒的影響遠大于對母體的影響。有數據報道，妊娠期進行急診心臟手術后胎兒的死亡率達到14%～33%，死因是由于低溫持續宮縮和所致母體血流胎盤灌注量不足，從而導致胎兒急性或慢性缺氧和酸中毒。

歐洲心臟病學會對妊娠早中期手術-AS型夾層的體外循環策略及胎兒監護提出的建議是，母體在行心臟手術過程中，左側傾斜15°減少對下腔靜脈的壓迫，母體紅細胞壓積＞25%，母體高氧飽和度，常溫體外循環，高流量 [＞ 2.5L/（min·m2）]，高灌注壓（＞ 70mm Hg）的條件下對胎兒預后最有利，術中應縮短體外循環時間，維持灌注流量＞ 2.5L/（min·m2），灌注壓＞ 70mm Hg，母體血細胞比容＞0.28。另外，搏動性灌注和常溫灌注以及做好pH穩態和α穩態管理，可能改善胎兒預后。對產科而言，在保胎治療中應密切關注黃體酮灌注子宮張力及胎兒監測，隨時準備終止妊娠，做好子宮出血的預防措施。以往根據妊娠要求，積極進行子宮的次全切和全切，目前可通過宮腔的球囊壓迫止血，可避免子宮切除且縮短手術時間。

目前，北京安貞醫院對于孕婦合并主動脈夾層的外科治療已邁上一個新高度，朱俊明教授曾說過，生命力這么頑強，我們醫師有什么理由不去努力。介紹一例朱俊明教授的病例：患者孕18+周，A型主動脈夾層行急診手術治療，術后積極保胎和嚴密監測，胎心正常，并足月（38孕周）剖宮產順利分娩。

妊娠合并主動脈夾層的處理與孕周具有緊密的關系，主動脈夾層治療中所涉及的多為早產兒。國際上對早產的上限的認識較為統一（凡是＜37周為早產兒），但對下限的規定則有所不同。早產的定義是妊娠滿28周至不足37周間分娩稱早產。自發性早產是指未足月分娩，未足月胎膜早破。治療性早產是指妊娠并發癥或合并癥需要提前終止妊娠者，即醫源性或復雜的病理產科因素。世界衛生組織（WHO）對早產的定義是妊娠大于20周至37周分娩。20～27+6周為極早期早產，28～31+6周為早期早產，32～33+6周為中期早產，34～36+6周為晚期早產，中期早產和晚期早產均為輕型早產，占85%。張大偉教授提示，＜23周胎齡，胎兒體重＜750g的胎兒出生，即使新生兒救治達到相當水平，也極易發生早產兒的遠期并發癥（聽力、神經甚至腦癱），因此國際形成基本共識的早產下限定為26周。我國從20世紀60年代就將這一下限定為28周，胎兒體重約為1000g。

張大偉教授提示，不同孕周的早產兒預后與胎齡及胎兒體重有關，孕周會影響胎肺成熟度。32～34周時胎肺發育接近成熟，早產兒存活率增加。國外文獻報道，母體死亡率8.3%，胎兒存活率66.7%。對于妊娠合并主動脈B型夾層的患者目前多主張早期行保守治療，待胎兒發育成熟后，再擇期行剖宮產和手術治療主動脈夾層。國內學者認為，不同孕周早產經復蘇的嬰兒生存情況存在差異。32周是界限和節點，32周后的輕型早產兒的致病率和死亡率趨于平穩，與足月兒基本持平。存活嬰兒胎齡近期的并發癥節點在33周左右，新生兒的顱內出血、呼吸窘迫綜合征（RDS）、感染、壞死性小腸結腸炎（NEC）在33周后出現質的變化。

對于產科醫師而言，難以抉擇的主要是28孕周至30孕周的患者。國外研究數據顯示，28孕周和30孕周早產兒的存活率分別為98%和94%，但孕婦行急診心臟手術中體外循環對胎兒影響較大，建議28孕周的妊娠合并主動脈夾層患者中止妊娠，這恰與國內規定的早產兒的下限（28周）相一致。如上所述，對妊娠合并A型主動脈夾層的國際報道顯示，母體死亡率達到8.3%，胎兒存活率為66.7%。而對于B型主動脈夾層，早期多主張保守治療，根據胎兒發育情況和產科合并癥風險，擇期進行剖宮產手術。

張大偉教授介紹，2009年至2016年本中心妊娠合并主動脈夾層16例患者臨床資料結果顯示，此類患者多有胸（背）痛癥狀及胸悶、咽喉痛、心悸等其他表現，無癥狀者占7%。多合并馬凡氏綜合征、重度子癇前期或慢性高血壓。多發生在中孕期和晚孕期，其 中早孕期7%，中孕期56%，產褥期6%，晚孕期31%。遺傳性疾病6例、高血壓4例，其他6例。16例患者中，11例為A型主動脈夾層（11例急診手術），5例為B型主動脈夾層（3例手術，2例主動脈腔內治療）。10例患者合并馬凡氏綜合征或高血壓。

在16例中手術治療的病例中，主動脈夾層患者存活13例，死亡3例，死亡率為23%。新生兒存活8例，放棄7例，存活率為50%。孕婦死亡原因：一例手術中主動脈破裂；一例術后并發心力衰竭、腎衰竭、多器官功能衰竭，一例術后突發室顫，惡性心律失常；一例術后突發室顫，惡性心律失常。

由于妊娠合并主動脈夾層的發病率低，尚未形成指南或共識，本中心婦產科目前治療主動脈夾層的思路主要依據經驗和個案報道。24孕周的A型主動脈夾層的患者，建議急診心臟手術。根據患者及家屬對胎兒的意愿，如放棄胎兒，先行急診心臟外科手術，根據術中出血情況選擇同期或擇期剖宮取胎；如患者及家屬要求保胎，在簽署知情同意書的情況下繼續妊娠，先行急診心臟外科手術，術后根據胎兒存活情況，擇期剖宮產或剖宮取胎。

本院病例（一）（早期）：孕36周，A型主動脈夾層，婦產科和心臟外科同臺手術，母兒結局較好。剖宮產+子宮切除+主動脈弓置換+支架象鼻植入術。病例（二）（近期）：孕31周Ⅰ型主動脈瘤伴夾層形成，婦產科和心外科同臺手術，行剖宮產+球囊宮腔壓迫+主動脈根部置換術（Bentall），母兒結局較好。病例三：孕20周先天性主動脈縮窄降主動脈瘤破裂，婦產科心外科同臺手術，右側腋動脈-右側股動脈人工血管轉流+降主動脈栓塞+剖宮取胎術。患者放棄胎兒，術后康復。

張大偉教授強調，妊娠合并主動脈夾層預防大于治療，應積極控制妊高癥，主動脈病變患者妊娠前應咨詢心外科及婦產科醫師，做好妊娠風險分級。通過分析該類患者死亡病例的原因發現，主要有以下4點：一是妊娠前存在基礎疾病，未評估和診斷；二是臨床癥狀不具有典型性，未及時診斷；三是各種原因延誤發病后手術時間；四是患者和家屬對手術不理解導致錯過最佳手術時機。主動脈夾層手術是和死神賽跑的手術，一旦診斷，應及時手術，手術時機可能比手術方式更重要，婦產科醫師應加強對此疾病的認識，及時作出診斷。