SPECT/CT顯像對原發惡性腫瘤骨轉移的診斷價值

洪浩然，李亞明

(中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽 110001)

骨骼是轉移性疾病的第三大好發部位[1]，乳腺癌、前列腺癌骨骼轉移性疾病發生率高達70%[2]。早期準確診斷骨轉移對腫瘤患者治療決策的選擇至關重要。99mTc-亞甲基二膦酸鹽(99mTc-MDP)全身平面骨顯像(以下稱平面骨顯像)在過去30年里廣泛應用于骨骼轉移性疾病的診斷[3,4]。但其特異性低，特別是對創傷、炎癥、退行性病變及部分輕度異常病變的診斷正確率較低[5,6]。近年來隨著影像學技術的進步，SPECT/CT顯像逐漸應用于診斷骨骼轉移性疾病，使該疾病的診斷準確性得到提升[2,7]。既往國內外研究主要針對SPECT/CT對骨骼轉移性病灶或單發、少發的中軸骨病變的診斷價值進行評估，其對病灶數量多少和病灶部位的診斷效果報道較少。本研究以檢出病灶數量和病灶部位為觀察指標，探討SPECT/CT顯像對原發惡性腫瘤骨轉移的診斷價值。

1　臨床資料

1.1基本資料選取2014年1～ 7月我院收治的原發惡性腫瘤患者105例，其中男50例、女55例，年齡38～91(58.71± 10.66)歲，包括肺癌38例、乳腺癌29例、前列腺癌9例、食管癌6例、甲狀腺癌5例、肝癌4例、胃癌4例、結腸癌4例、惡性胸腺瘤2例、十二指腸絨毛管狀腺癌1例、子宮內膜癌1例、宮頸癌1例、結腸癌和乳腺癌雙癌1例。納入標準：病理證實為惡性腫瘤；平面骨顯像發現異常放射性濃聚灶，且對該病灶所在部位行局部同機SPECT/CT顯像。排除標準：部分或全部異常放射性濃聚灶在1年隨訪期結束前未得出明確的最終診斷。通過對患者CT、MRI、SPPET/CT、骨顯像等影像學檢查結果及1年隨訪情況等獲得最后診斷。診斷標準[7～9]：①良性骨改變：在1年隨訪中自然狀態下病灶的放射性濃聚消失，且患者始終無骨痛等癥狀，CT圖像未出現惡性骨改變或CT圖像上病灶范圍未增加。②骨轉移：在1年隨訪中自然狀態下放射性濃聚的范圍擴大、數量增加，或放射性濃聚無變化但CT出現惡性骨改變或CT圖像上病灶范圍增大，或按骨轉移治療后病灶體積縮小。105例患者診斷骨轉移50例，良性骨改變55例。

1.2平面骨顯像方法及診斷標準

1.2.1檢查方法患者靜脈注射99mTc-MDP 555～740 MBq，其放射化學純度>95%，注射后囑患者掃描前飲水500～1 000 mL，注射4 h后排空膀胱，仰臥位在床速為15 cm/min條件下行前位及后位全身骨顯像。

1.2.2診斷標準①良性骨改變：圓形、類圓形或垂直于肋骨長軸的放射性濃聚灶；放射性濃聚灶根據形態、分布和病灶數量結合其他輔助檢查結果及患者創傷、手術或非病理性骨折病史診斷為良性病變[10～12]。②骨轉移：沿肋骨走行呈條形或類條形的放射性濃聚灶[8～10]；放射性濃聚灶根據其形態、分布和病灶數量結合其他輔助檢查結果及病史進行診斷排除良性病變[10～12]。

1.3SPECT/CT顯像方法及診斷標準

1.3.1檢查方法SPECT采集范圍360°，雙探頭各采集180°，步進12°，每幀10 s。采集矩陣128×128，能峰140 keV，ZOOM 1.0。采用CARE Dose 4D技術在SPECT采集區域內進行CT掃描，管電流為120 mAs，電壓為110 keV，層厚為4.8 mm。先采用迭代重建法對SPECT圖像進行重建得到人體橫斷面圖像，同時獲得相對應的矢狀面和冠狀面圖像。SPECT圖像與CT圖像采用Syngo軟件進行同機融合。

1.3.2診斷標準根據患者原發惡性腫瘤的病理結果、其他輔助檢查結果及病史進行診斷。①良性骨改變[13～17]：SPECT顯示異常放射性濃聚灶，該病灶有良性病史，CT未見溶骨性、成骨性等惡性改變，或CT提示為非病理性骨折等良性骨改變或良性骨腫瘤改變；SPECT顯示椎體異常放射性濃聚灶，CT提示放射性濃聚灶位于橫突或棘突或椎小關節區或椎體前緣或膨出于椎體四周的椎間盤邊緣，椎間盤可見良性改變；SPECT斷層骨顯像未見異常放射性濃聚灶但CT顯示骨質病變。②骨轉移[13～17]：SPECT顯示異常放射性濃聚區、稀疏區或濃聚稀疏混合區，CT提示成骨性、溶骨性等惡性骨改變或CT未見骨質改變但可排除良性病變；SPECT顯示位于椎弓根和椎體后緣的異常放射性濃聚灶，CT顯示無骨質病變；SPECT顯示呈條形或類似條形沿肋骨走行的異常放射性濃聚，但CT顯示病灶無骨質病變。

1.4平面骨顯像及SPECT/CT顯像對骨轉移的診斷價值由兩位經驗豐富的核醫學醫師根據診斷標準分別對兩種顯像的圖像進行分析。病灶診斷分為：良性、未確、惡性。記錄每個病灶的位置和初步診斷。在診斷意見不統一時由兩位醫師共同商討決定診斷結果。對兩種顯像圖像分析的間隔應在1個月左右。以最終診斷作為金標準，與金標準一致記為“相符”，不一致記為“不符”。采用SPSS16.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

平面骨顯像發現609個病灶，骨轉移340個病灶(真陽性261例、假陽性79例)、良性骨改變269個病灶(真陽性156例、假陽性113例)；SPECT/CT顯像發現802個病灶，骨轉移476個病灶(真陽性425例、假陽性51例)、良性骨改變326個病灶(真陽性282例、假陽性44例)；SPECT/CT對骨轉移的診斷符合率、良性骨改變符合率及總符合率均高于平面骨顯像(P均<0.05)。SPECT/CT顯像具有更高的病灶檢出率，且胸部(肋骨及胸椎)檢出病灶數占SPECT/CT顯像檢出病灶總數的56.11%(450/802)。見表1、2。SPECT/CT對肋骨、胸椎及骨盆部位病灶的診斷符合率均高于平面骨顯像(P均<0.05)，見表3。SPECT/CT顯像對肋骨少發病灶(病灶數目≤3個)及多發病灶(病灶數目>3個)的判斷符合率均高于99mTc-MDP全身平面骨顯像(P均<0.05)，見表4。

表1　SPECT/CT顯像與平面骨顯像檢出的病灶數目(個)

表2　　　　SPECT/CT顯像與平面骨顯像對病灶性質的判斷符合率比較(%)

注：與平面骨顯像比較，*P<0.05。

表3　SPECT/CT顯像與平面顯像對病灶部位的判斷符合率比較(%)

注：與平面骨顯像比較，*P<0.05。

表4　　　　SPECT/CT顯像與平面骨顯像對肋骨病灶數量的判斷符合率比較(%)

注：與平面骨顯像比較，*P<0.05。

2　討論

目前對骨轉移診斷標準存在兩種認識：一是以組織學檢查作為金標準，對每個病灶行穿刺活檢，由于其敏感性較低且可行性較差故較少使用；二是應用循證醫學，即在1年的隨訪過程中根據多種影像學檢查結果結合臨床癥狀、病理及病史作為診斷標準[18]。其可行性較高，是目前較常使用的方法，本研究選取第二種方法作為最終診斷標準。

相關文獻指出，SPECT/CT顯像可顯著提高骨轉移診斷的敏感性及特異性[5,6]。本研究選取的研究對象為病理證實原發惡性腫瘤行平面骨顯像中存在可疑放射性濃聚灶的患者，而非所有人群，可能會對敏感性及特異性的比較造成人為干擾，故僅對診斷符合率的差異進行比較。本研究顯示，SPECT/CT顯像對病灶性質的判斷符合率明顯高于平面骨顯像，即SPECT/CT顯像對病灶的檢出率更高。這是由于SPECT解決了骨骼重疊及臟器遮擋等問題[10～12]，圖像的空間分辨率更高，骨骼放射性分布的差異更易被發現。SPECT/CT顯像能夠精確定位放射性濃聚的部位，并了解其與周圍組織的關系，通過CT圖像能更好地區分病理性骨折及由于退行性病變及骨質疏松所引起的骨折，從而提高對病灶性質判斷的準確率[19]。肋骨、胸椎及骨盆部位是骨骼重疊、臟器遮擋較為嚴重的部位，這也是SPECT/CT能夠提高肋骨、胸椎和骨盆正部位病灶檢出率及診斷準確性的原因。

本研究發現，SPECT/CT顯像能明顯增加肋骨、胸椎及骨盆病灶的診斷符合率，且肋骨病灶的診斷符合率提高與病灶數量無關。肋骨與胸椎的SPECT/CT顯像可在同一采集床位獲得，且二者病灶數目總和占所有病灶的56.11%。由于SPECT/CT顯像增加了患者接受的輻射劑量并延長了檢查時間，加做一個床位的SPECT/CT顯像將增加6 min左右的檢查時長[19]。因此在有限的條件下建議懷疑骨轉移的惡性腫瘤患者優先行胸部SPECT/CT顯像以提高診斷準確性，減少檢查耗時及輻射劑量。

本研究存在以下局限性：本研究作為最終診斷標準的影像學檢查包括PET/CT、MRI、CT、3D-CT及骨顯像，不同檢查對骨轉移的診斷效能存在差異；在研究過程中由于顱骨、頸椎、鎖骨及肩胛骨等骨骼病灶數目較少，因此未進行單獨分析；僅對異常放射性濃聚灶的部位及數量進行統計，并未對病灶的放射性濃聚程度進行統計分析。

綜上所述，SPECT/CT顯像能提高原發惡性腫瘤骨轉移病灶檢出率，尤其對肋骨、胸椎及骨盆部位病灶。

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