中國空氣質量對公眾健康的影響

董陽

摘要：為了檢驗空氣污染對于公眾健康的影響程度及其影響機制，本文聚焦于2002-2012年期間G20國家環境空氣質量對于公眾健康的影響。首先，以人口平均預期壽命作為主要健康指標，衡量PM2.5濃度對人口平均預期壽命的影響程度，發現空氣質量對人口平均預期壽命存在一定的負面影響；其次，為了深入探究空氣質量對于公眾健康水平的影響機制，將肺癌死亡率作為主要的健康指標，檢驗空氣質量惡化對肺癌死亡率增加的促進作用，進而驗證出空氣質量通過增加肺癌死亡率的路徑來減緩人口平均預期壽命的增長；最后，將中國從G20國家的樣本中抽取出來做個案分析，并與G20整體的數據形成對比，觀察其與G20國家整體變化趨勢的匹配程度。

關鍵詞：空氣質量；公眾健康；G20

中圖分類號：C924.24；X513 文獻標識碼：A 文章編號：1000-4149（2018）02-0057-12

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2018.02.006

一、前言

根據亞洲開發銀行和清華大學于2013年1月聯合發布的《中華人民共和國國家環境分析》報告，中國的空氣質量惡化造成了較為高昂的社會成本，基于疾病成本估算，每年由空氣污染所產生的經濟損失約折合為當年GDP的1.2%，而基于支付意愿估算，這種經濟損失則能夠高達當年GDP的3.8%。若以GDP為50萬億元人民幣的當量計算，1%的損失約等于5000億元左右。可見目前的污染已經嚴重影響到健康、經濟與社會的發展，政府治理空氣污染迫在眉睫。

綠色和平組織于2014年委托北京大學公共衛生學院對霧霾的健康危害開展了研究，并發布《危險的呼吸2：大氣PM2.5對中國城市公眾健康效應研究》報告，指出與最清潔的WHO情景相比，在基線情景即2013年PM2.5污染暴露水平下，31個省會城市或直轄市共發生了25.7萬例超額死亡。十九大以后，公共健康問題更加受到關注，在此背景下有必要就空氣質量對健康影響加以研究。

二、空氣污染對于人口平均預期壽命的影響

2013年10月，WHO下屬的國際癌癥研究中心把大氣顆粒物（以PM10、PM2.5為代表）升級列為一類致癌物。近年來的多項研究表明，伴隨控煙措施的推行，吸煙導致的肺癌（鱗狀上皮癌，簡稱鱗癌）發病率上升勢頭得到明顯控制，但與環境影響呈正相關的肺癌（小細胞腺癌，簡稱腺癌）發病率卻飛速上漲。改革開放以來，特別是從20世紀90年代以后，中國的醫療衛生條件得到極大改善，公眾健康狀況明顯好轉，兒童死亡率降低，結核病和下呼吸道感染等傳染病發病率下降，在一定程度上實現了人口平均預期壽命的增長，但是，中國的人口平均預期壽命增長卻是非常有限的。

暴露一反應關系將空氣質量的變化（每增加一單位PM2.5濃度）和人群健康效應終端（死亡率、患病率、住院率等）的變化聯系起來，是定量評價空氣污染對健康損失的關鍵。因此，對于健康水平的衡量，首先需要采用常規指標，根據WHO對健康的定義并參照以往研究，將重點選取10歲組人口平均預期壽命作為度量指標，即假定當期各年齡段的死亡率保持不變，根據嬰兒和各年齡段人口死亡的情況計算后得出，同一時期出生的人預期能繼續生存的平均年齡。這一指標可以反映出一個社會生活質量的高低，除了個人差異，還與社會經濟條件、醫療衛生水平、環境質量等客觀因素密切相關，可以在一定程度上識別健康水平的結構差異。

1.樣本選取

單純地看中國的個案情況，難以判斷環境監管是否真正有效，是否能夠改善公眾健康水平，因為缺乏有效的衡量標準。只有把中國的個案納入同類國家的整體水平情境下，才能提煉出一個相對客觀的標準，從而與中國的具體情況進行比較，得出中國的環境監管與公眾感受之間的關系。

基于樣本的典型性與可比性考慮，本研究選取G20（二十國集團）國家為分析樣本。與OECD、APEC等具有明顯發展水平或地域歸屬特征的國際組織相比，G20國家的樣本類型呈現出較為多元化的特點，樣本的分布較為廣泛，分別來源于亞洲、非洲、歐洲、北美洲、南美洲、大洋洲等各個地區，G20的構成兼顧了發達國家和發展中國家以及不同地域的平衡性，G20人口占全球的2/3，國土面積占全球的60%，國內生產總值占全球的90%，貿易額占全球的80%。

作為一種國際合作網絡，G20對于自身的加盟成員已經參照相應標準做出一定地篩選，形成一種良好的取樣機制，所選國家具有非常顯著的典型性和代表性，并且究其政治、經濟、社會及自然條件而言，同中國具有一定的可比性，因此，直接將G20國家（剔除歐盟，共19個樣本）作為分析對象，能較好地為中國環境監管中的“數字減排”困局提供參照樣本，并基于此展開比較研究。

同時，根據樣本數據的科學性和可操作性，本研究重點選擇G20國家在2002-2012年之間的相關指標數據，這一時期也正是世界各國經濟、社會穩定高速發展的階段，能夠較為明顯地識別出“數字減排”困局的影響因素和形成機理。

2.計量模型

在G20國家中，絕大多數發達國家都擁有較好的空氣質量和較高的人口平均預期壽命，但是，這不能斷定空氣質量與人口平均預期壽命之間存在必然的關聯性。因此，本文將基于G20國家的面板數據，建立回歸模型來進行分析。

數據均取自G20國家在2002-2012年期間的年度數據，i表示國家，t表示年份。其中，被解釋變量expectancyit代表健康，分別用各國每年的總人口、男性和女性人口平均預期壽命來表示，因為不同人群對空氣污染暴露的毒性反應不同，PM2.5的沉積、遷移、清除及毒性的主要后果都不可避免地受到性別等特征的影響，所以對不同性別的影響予以區分。

核心解釋變量pm_it表示安全質量，用各國每年的年平均PM2.5濃度值來表示，選取由耶魯大學環境法規政策中心、哥倫比亞大學國家地球科學信息網絡中心、瑞士世界經濟論壇和意大利歐洲委員會聯合研究中心聯合發布的環境績效指標（Environmental Performance Index，EPI），其中各國PM2.5年均濃度是根據范·董科拉爾（Van Donkelaar）的模型，利用中分辨率成像光譜儀觀測到的氣溶膠光學厚度（MODIS Aerosol Optical Depth）和地表大氣PM2.5濃度水平的關系得到計算結果。

在衡量環境質量和公眾健康水平之間關系時，需要盡可能全面考量整體效應，諸如經濟發展水平、城鎮化水平、公共衛生水平、工業比重以及吸煙率等因素。在各項控制變量中，用人均GDP來衡量經濟發展水平，用城鎮人口占總人口的比重來衡量城鎮化水平，用人均醫療衛生開支來衡量公共衛生水平，用工業產值占GDP的比重來衡量工業比重。同時，吸煙率也是一個重要的控制變量，因為肺癌死亡率不僅受空氣污染的影響，同樣也與吸煙密切相關，將這一變量納入考量，能更好地識別環境空氣質量對健康的影響，吸煙率也區分不同性別看待，分別考察不同性別吸煙人口的比重。

此外，控制變量smoker_it表示總人口、男性、女性吸煙率，來源于WHO和華盛頓大學健康計量與評估研究所聯合開展的全球疾病負擔（The Global Burden 0f Diseases，Injuries，and Risk Factors Study，GBD）項目數據庫；lnpergdpi，表示人均GDP，取對數形式，urbanrate_it表示城鎮化率，indval_it表示工業在國民經濟中所占比重，lnhealexi，表示人均醫療衛生投人，取對數形式，數據均來源于世界銀行數據庫；殘差η_it表示其他可能起作用但是并沒有被模型捕獲的因素，隨機分布于模型的被解釋變量中。

研究所使用的面板數據為大N小T結構，如不考慮樣本的異質性，直接運用最小二乘法進行回歸，會產生一定的估計偏誤。因此，標準的處理辦法是使用固定效應模型或隨機效應模型，假定個體的回歸方程都擁有相同的斜率，但截距項不同。需要強調的是，二者之間的區別主要是：隨機效應模型的前提是個體的特征與解釋變量之間均不相關，否則的話，最小二乘估計將不再是一致估計，因而其具備更為嚴格的前提假設；而固定效應模型則不同，其允許代表個體特征的截距項與解釋變量相關，這一點則與現實條件具有更高的吻合度。具體到人口平均預期壽命這一健康議題，地區間的自然條件、經濟發展水平和社會文化因素等多個方面的差異，均有可能與人口平均預期壽命呈現出相關性，而且，各國之間許多難以觀測、難以識別和難以量化的個體特征也極有可能對PM2.5排放濃度產生潛在而深遠的影響。從這個層面而言，固定效應模型將能更好地適應這一問題的分析，運用Hausman檢驗對面板數據進行估計，所得結果為P=0.0000，確實能夠支持固定效應模型。

3.回歸結果

表1顯示了空氣污染水平，即PM2.5濃度對于國民平均預期壽命的影響，以G20國家為例，PM2.5的濃度對于國民平均預期壽命有著非常顯著且穩定的負面影響。在控制了吸煙率、人均GDP、城鎮化率、工業比重和人均醫療衛生投入等指標之后，PM2.5的濃度對于總人口平均預期壽命影響系數為-0.112，其中，對于男性平均預期壽命的影響系數為-0.144，而對女性平均預期壽命的影響系數為-0.101。這也就意味著PM2.5濃度每增加100μg/m³，總人口的平均預期壽命就將減少11.2年，男性平均預期壽命減少14.4年，而女性平均預期壽命減少10.1年，由此可以得知，PM2.5對于男性人口的負面影響更為嚴重。

在影響國民平均預期壽命的各個控制變量中，吸煙率也是較為顯著的一個變量，吸煙率對于總人口平均預期壽命的影響系數為-0.112，說明總人口的吸煙率每增加10個百分點，人口平均預期壽命就會降低1.12年。醫療衛生支出對于國民平均預期壽命有著顯著的正面影響，影響系數為1.921，而且無論是對于男性抑或是女性人口，其影響系數都非常高，當人均醫療衛生支出每增加一個單位，隨之所產生的正面效應使總人口平均預期壽命增加1.921年，而男女的平均預期壽命分別增加2.199年和1.688年。值得一提的是，城鎮化率對于男性的平均預期壽命沒有顯著影響，而對于總人口和女性的平均預期壽命影響則非常顯著，影響系數分別為0.049和0.106，這意味著，在G20國家中，城鎮化率越高，總人口和女性的平均預期壽命就越高。城鎮化的發展，必然伴隨著各項公共服務水平的提升和整體生活質量的改善，因此城鎮化的發展對于人口平均預期壽命的促進作用是顯而易見的。然而，城鎮化對于男性平均預期壽命的改善作用極其微弱，而且并不顯著，為何城鎮化進程在男女平均預期壽命上體現出截然不同的作用效果？對此，有一種可能的解釋是因為隨著城鎮化的發展，基礎設施逐步改進，薪柴等傳統高污染的烹飪條件得以改善，降低了室內的空氣污染，從而使女性的平均預期壽命得到提升；而男性的工作和生活條件則沒有特別明顯的改善。當然，這僅僅是一種推測，還須運用相關數據對其進行驗證。人均GDP則對國民平均預期壽命沒有顯著影響，這主要是由于G20國家本身多為發達國家，因而將這些國家進行對比時，經濟發展水平對于國民平均預期壽命的影響就不是很明顯，更主要的因素則體現在資源的分配環節，諸如醫療衛生資源的投入。而工業比重越高，國民平均預期壽命也越高，但是這一結論并沒有通過顯著性檢驗。

對應到中國的具體情境中，2012年的PM2.5濃度值與2002年相比，增長了10.21μg/m³，如果不考慮其他控制變量的話，可以計算得出，2012年的總人口平均預期壽命應當比2002年降低了1.12年，男性平均預期壽命降低1.44年，女性平均預期壽命降低1.01年。而事實上，中國2012年的總人口平均預期壽命比2002年增長了2.28年，男性和女性的平均預期壽命均有增長，分別為2.32年和2.24年，這主要是得益于醫療衛生投入的提高。根據測算，2002-2012年，中國的人均醫療衛生開支增加了近300美元，取對數為1.79，因而，總人口平均預期壽命應當比2002年增長3.44年，而男性和女性平均預期壽命應該分別增長3.94年、3.02年。由此可見，空氣污染對于人口平均預期壽命的影響非常明顯，使得人口平均預期壽命的損失超過了1年（與應然狀態相比）。

這說明伴隨著經濟社會的發展，尤其是醫療條件的改善，人口平均預期壽命本應有更加顯著的增長，但是，由于空氣污染狀況的日益嚴重，人口平均預期壽命的改善變得較為緩慢。就這個層面而言，足以證明公眾的感受能夠較為客觀地反映出環境質量的惡化趨勢。

三、空氣污染對于男、女肺癌死亡率的影響

1.計量模型

上述分析可以發現，空氣污染的確對G20各國的國民健康水平產生了顯著的負面影響，但是具體的影響機制尚不清晰。現有的流行病學數據還不能夠完全支持PM2.5和死亡率增加的因果關系，無法推斷PM2.5的暴露一反應關系，也尚未闡明PM2.5誘發疾病發病率和死亡率增加的機理。

愛本斯因（Ebenstein）等針對中國空氣污染與國民健康狀況進行了個案研究，基于中國的DSPS（全國疾病監測點系統）數據與《中國環境年鑒》中的空氣污染數據相匹配，運用一階差分等微觀計量手段得出：空氣污染主要是通過惡化心肺疾病的死亡率等途徑來降低人口平均預期壽命的。

由此可見，心肺疾病的死亡率應當成為進一步研究的焦點，通常而言，癌癥發病與死亡是評價一個國家和地區居民癌癥負擔、制定防控策略的重要信息。根據三次全國死因調查，過去30年我國人群惡性腫瘤標化死亡率由75.6/10萬上升至91.24/10萬，與環境質量密切相關的肺癌等病因的死亡構成呈明顯上升趨勢，肺癌死亡率在過去30年間上升了465%，從1996年起，肺癌已成為我國腫瘤中的第一位死因，死亡率平均每年上升4.5%左右。相關研究認為，環境污染加劇或其相對重要性上升帶來的健康風險不容忽視。

本文重點選取氣管、支氣管和肺惡性腫瘤（tracheal，bronchus，and lung cancer，以下簡稱“肺癌”）的死亡率指標作為核心被解釋變量，數據主要取自WHO和華盛頓大學健康計量與評估研究所聯合開展的全球疾病負擔項目數據庫。由于表1的分析結果已經得出吸煙率對于國民平均預期壽命也有著較為顯著的影響，而且對于男性和女性的影響不盡相同，因此，在進一步的研究中，將繼續區分男性和女性的肺癌死亡率，分別展開分析。

數據均取自G20國家2002-2012年期間的年度數據，i表示國家，t表示年份。其中，被解釋變量cancer_it分別代表各國每年的男性、女性肺癌死亡率，核心解釋變量pm_it表示各國每年的PM2.5濃度值。此外，控制變量smoker_it表示男性、女性吸煙率；lnpergdp_it表示人均GDP，取對數形式；urbanrate_it表示城鎮化率；indval_it表示工業在國民經濟中所占比重；lnhealex_it表示人均醫療衛生投入，取對數形式；殘差δ_it表示其他可能起作用但是并沒有被模型捕獲的因素，按照假設這些因素應該隨機分布于模型的被解釋變量中。在核心解釋變量的選取上，需要強調的一點是，除了空氣污染之外，還將空氣污染與吸煙率的交互項納入分析過程，即添加pmsmoker_it變量。因為，同樣是肺癌死亡率的重要影響因素，空氣污染和吸煙率之間是否存在著相互增強的作用，這一點值得深入探究。

在回歸分析之前，首先對男性和女性肺癌死亡率面板數據分別進行Hausman檢驗，結果表明該面板更適合采用固定效應模型（P=0.000），更好地控制自相關和異方差等因素，將采用帶有穩健性檢驗的固定效應模型進行回歸分析。考慮到肺癌的發病周期通常為13.65個月，當年的肺癌死亡率可能與上一年度的空氣污染因素有更強的相關性，因此，分別對“PM2.5濃度”這一變量作了滯后1期、滯后2期的處理，并建立回歸模型。其中，模型（1）、模型（2）、模型（3）是用于估計男性肺癌死亡率，分別是固定效應模型、滯后1期、滯后2期模型；而模型（4）、模型（5）、模型（6），主要用于對女性肺癌死亡率的回歸分析。模型回歸結果如下（見表2）。

為了對中國的具體狀況進行有效地識別，將中國的個案從總樣本中予以剔除，將其余18個G20國家的總體樣本進行回歸分析，對二者之間主要解釋變量的影響系數進行比較分析，探究中國個案是否偏離了G20樣本的總體規律，并對其偏離程度予以著重考量，詳見表3。

通過將表2和表3中所得出的影響系數逐一比對，發現在G20全樣本的回歸分析中，PM2.5濃度對于男、女性肺癌死亡率都有著非常顯著的正向影響，且這種影響在滯后2期的時候依舊十分顯著。然而，當剔除中國的樣本后，PM2.5濃度對于男、女性肺癌死亡率影響系數均出現了明顯下降，且對于女性肺癌死亡率的影響已然趨于不顯著。這說明中國空氣質量對公眾健康狀況的負面影響可能高于G20國家的平均水平。但從總體上看，二者沒有本質上的差異。因此，可以斷定中國的空氣質量對公眾健康起到了較顯著的負面影響，與G20國家整體趨勢相吻合。

2.回歸結果

由于中國的個案與G20國家的總體樣本趨勢相吻合，因此，為全面地反映空氣質量對公眾健康的影響，將重點以G20全樣本的計量回歸結果作為分析對象，以便更好地確保結果的穩健性。

（1）PM2.5濃度。通過回歸分析，可以發現在G20國家中，PM2.5濃度與男、女性肺癌死亡率都呈正相關關系，對于男性人口的肺癌死亡率影響系數為0.730，對于女性人口的肺癌死亡率影響系數為0.097。由此可見，空氣污染對于男性和女性的影響不盡相同：當PM2.5濃度每增加100μg/m，每十萬人中，男性的肺癌死亡率增加73人，而女性的死亡人數僅增加9.7人，PM2.5對于男性肺癌死亡率的影響程度是女性的7.5倍。但是運用滯后1期模型，則可以得出PM2.5濃度對于男、女肺癌死亡率的影響系數分別為0.639和0.093，對于男性肺癌死亡率的影響程度是女性的6.9倍；對于男性的影響程度有所減弱，對女性的影響則沒有明顯的變化，上一年度的PM2.5濃度增加，將對本年度的人口肺癌死亡率產生非常顯著的影響，而采用滯后2期模型進行回歸分析時，PM2.5濃度對于男、女肺癌死亡率的影響系數分別為0.550和0.092，相差6倍，兩者之間的差距再度縮小。無論是考量當年PM2.5濃度對肺癌死亡率的影響，還是觀察上兩個年度的滯后影響，PM2.5對于男女的肺癌死亡率都產生較為懸殊的影響。

這樣的發現對于固有的認知而言，無疑是一種顛覆，男女為何在這個方面表現出如此顯著的差異？已有相關研究論證，女性對于空氣污染的感知程度更加敏銳，能夠對污染進行較為及時、有效的防護，減弱部分負面影響。此外，可能的解釋有以下幾個方面：①男性的吸煙率明顯地高于女性，空氣污染和吸煙都會導致人體的炎癥因子異常，兩者相互增強，使趨化因子CXCL13在癌組織的表達量明顯增高，促進腫瘤細胞的遷移、轉移；②這與男女性的職業暴露程度有關，由于存在一定程度的職業性別隔離（Occupational Gender Segregation），相比于女性，男性更多地從事一些室外作業的職業，因而增加了污染暴露的幾率；③這與二者的體質差異有關，男性的肺功能各項指標，諸如肺活量等，一般會優于女性，而這更有可能受到空氣污染的影響。

（2）吸煙率。相比于空氣污染等其他致病因素，吸煙對于整體肺癌死亡率的影響更強。G20國家中男性肺癌死亡率較高的國家分別是土耳其、俄羅斯和韓國，女性肺癌死亡率較高的國家分別是美國、加拿大和英國，這些都是吸煙率較高的國家。同時，吸煙率對男性和女性肺癌死亡率影響也不相同，當年的吸煙率對男性的影響系數為0.842，影響非常顯著，而對女性的影響雖然為負值，但并不顯著。通過對比可得知，對男性而言，吸煙率對健康的影響程度大于空氣污染。僅2013年，吸煙（含二手煙）就導致了610萬人的死亡和1.435億的傷殘調整生命年。其中，直接吸煙導致的死亡人數從1990年的460萬增長到2013年的580萬，傷殘調整生命年則從1.159億增長到1.342億。

為了衡量空氣污染與吸煙率之間的關系，添加了空氣污染與吸煙率之間的交互項，空氣污染與男性吸煙率之間的交互項為-0.00687，絕對值很小，說明二者之間存在極小的相關性，而且沒有通過顯著性檢驗，而空氣污染與女性吸煙率之間的交互項則非常顯著，影響系數為-0.0201，這意味著隨著女性吸煙率的上升，空氣污染對于女性肺癌死亡率的影響則遞減。需要強調的是，這并不是因為女性吸煙率和空氣污染二者之間存在必然的因果關系，而是存在一定相關關系，從樣本中可以看出，在G20國家中，女性吸煙率較高的國家多為發達國家，空氣狀況較好，而印度、中國等國家本身雖然空氣狀況不佳，但是女性吸煙率也較低。因此，可以認為吸煙率和空氣污染都是肺癌死亡率的影響因素，但是對于不同國家的影響不同。在中國，霧霾屬于主要影響因素。

（3）城鎮化率。城鎮化率對于男性和女性肺癌死亡率的影響截然不同：城鎮化率對于男性的肺癌死亡率有著正面影響，即城鎮化水平越高，男性肺癌死亡人數越多（見圖1）。根據“差別暴露”理論（Differential-exposure Theory）進行判斷，相對于農村地區而言，城鎮所面臨的空氣污染問題更嚴重，因為伴隨著城鎮化發展，高密度居住環境、建筑業和交通發展所導致的污染，使城市居民通常被暴露在更為嚴重的環境危害中，必然會增加肺癌死亡率。這一影響對于當年的肺癌死亡率有十分顯著的影響，而滯后效應卻并不顯著。

而與之相反，城鎮化率與女性肺癌死亡率之間呈現出非常顯著的負相關性，相關系數為-0.223，這意味著城鎮化率越高，女性肺癌死亡率越低，這一點可能是由于城鎮化過程所導致的傳統生活方式，特別是傳統烹飪方式（薪柴、油煙為特點）的改變，降低了室內空氣污染，進而降低了女性肺癌死亡率。這一結果恰好驗證了德國馬克斯一普朗克研究所的研究成果：從全世界范圍來看，傳統的烹飪方式，即生火做飯產生的煙塵對于空氣污染的影響很大，在2010年的過早死亡人數中，有31%即100萬人左右是由住宅內薪柴能源的使用導致的，特別是在中國，空氣污染的32%來源于居民能源消耗，居民做飯取暖時爐灶不完全燃燒產生煙塵，此類煙塵形成后往往聚集于狹窄、封閉的室內空間中，且濃度很大，屬于高毒性的細顆粒物，主要集中在廣大農村地區，而這種家務勞動又主要由女性來承擔，必然會對女性人口的肺癌死亡率產生巨大的影響。如圖2所示，室內空氣污染程度最為嚴重的三個國家分別是印度尼西亞、印度和中國，這三者的城鎮化進程的確也在G20國家中處于較為落后的水平，進而可以確認城鎮化率對于女性肺癌死亡率的影響在一定程度上是通過室內空氣污染這一中介變量而發揮作用的。而伴隨著城鎮化的發展，傳統的烹飪條件逐步得到改善，女性也逐漸從高污染的炊事環境中解放出來，進而肺癌死亡率也得到了一定程度的減緩。

（4）人均醫療衛生開支。醫療衛生開支對于男性和女性的肺癌死亡率都有著顯著的影響，但是影響方向卻截然相反：醫療開支對于男性肺癌死亡率呈現負相關，說明醫療衛生投入能夠起到減緩的作用，而且效果十分明顯，影響系數為-3.203；而醫療衛生支出對于女性肺癌死亡率的影響則是正向的，即醫療水平越高，女性肺癌死亡率也越高，這一結論看似有悖于常理，但是通過觀察女性肺癌死亡率的數據，似乎能夠與這一結論相吻合。女性肺癌死亡率較高的國家諸如美國、加拿大、英國等，往往都是醫療投入較高的國家，而死亡率較低的國家為沙特、印度、墨西哥，其醫療投入則也處于較低的水平。這也與男性肺癌死亡率形成鮮明的對照：男性肺癌死亡率較高的國家分別是土耳其、俄羅斯、韓國，這些國家的醫療衛生開支均處于較低的水平，因而，人均醫療衛生投入水平在男性和女性的肺癌死亡率上產生了截然不同的影響。

事實上，根據現有的研究結論可以發現，衛生費用和健康績效（尤其是單一病種的改善情況）之間，并不存在必然的線性關系，“衛生投入的規模拐點和邊際拐點預示著衛生投入規?？赡艽嬖谝粋€最小值和一個最大值”，最小值意味著“衛生投入必須達到此門檻值，否則投入是低效甚至無效的”，而最大值則“顯示衛生投入達到此門檻值后邊際效應開始遞減，此時增加的投入不再帶來足夠的回報”。

所以，對于這一現象的解釋應當對人均醫療開支這一指標做詳細的劃分，其本身是一個包含了多種健康醫療投入的綜合性指標，而肺癌等相關疾病的治療僅占其中極為有限的一部分。可能是由于具體領域的醫療資源分配不合理所導致，女性肺癌治療相關的衛生經費未能與總的衛生開支實現同步增長。肺癌是慢性非傳染性疾病中的一類，根據WHO的測算，2012年，全世界共死亡5600萬人，其中3800萬死于慢性非傳染性疾病，占到了68%的比重，但是，與之形成鮮明對照的是，對于慢性非傳染性疾病的醫療投入始終未能超過醫療衛生總投入的2%。

四、中國的個案：PM2.5濃度對于肺癌死亡率的影響

基于G20國家的面板數據所得出的結論是否能夠適用于中國的具體情境，則需要進一步驗證，將中國的個案從中抽取出來，識別其空氣污染對于肺癌死亡率的影響。

在環境污染誘導下，中國肺癌的發病率和死亡率呈持續走高態勢，中國人群死亡率上升最快的是癌癥。全國腫瘤登記中心發布的《2012中國腫瘤登記年報》在對全國24個省的8500萬人進行數據統計和分析后顯示，肺癌已取代肝癌，居于癌癥發病率和死亡率的榜首，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%，且發病率和死亡率仍在繼續上升。

從女性肺癌死亡率的發展趨勢上看，G20國家的平均死亡率與中國的情況呈現出比較相近的變化趨勢，基本上都沒有明顯的波動；但是，男性的肺癌死亡率方面，二者卻是背道而馳的，中國的死亡率呈現出輕微上揚的趨勢，而G20國家的平均水平則是在顯著下降，更加符合PM2.5的濃度變化趨勢（見圖3）。聚焦中國的個案，從2002年到2012年，中國的PM2.5濃度增長了10.21μg/m³，在不考慮其他因素的前提下，中國每10萬人中的男、女肺癌死亡人口應當分別增長4.6人和0.6人；而事實上，中國每10萬人中男性肺癌死亡人口增加值為3.7人，女性肺癌死亡人口甚至比2002年有所下降，減少了1.2人。就此而言，PM2.5的濃度對于男性影響確實更加明顯，而且中國空氣污染狀況的逐步惡化也的確導致了人口肺癌死亡率的大幅增加。

除了空氣污染，吸煙率構成了中國肺癌死亡率的另一大風險因素。據測算，中國有3億吸煙人群，7.4億人遭受二手煙的暴露威脅，每年因吸煙而過早死亡的人數（主要為男性），2010年已達到100萬人。如果目前的趨勢持續下去，2030年這一數字將翻倍，達到每年200萬人。相反，中國女性的吸煙率有大幅度的下降，由煙草所致的過早死亡危害程度也較低，且呈下降趨勢，也正因為如此，中國女性肺癌死亡率并沒有明顯的增長。

城鎮化率的影響因素在中國尤為突出，快速的城市化進程對生態環境造成了嚴重的影響，同時，城鎮化通過對室內污染因素的減弱，卻對女性肺癌死亡率的降低發揮了積極作用。雖然所針對的疾病并不相同，但是從某種程度上講，這樣的研究與本文的結果形成呼應，說明傳統農村的炊事條件確實對于女性的健康產生更為不利的影響。

空氣污染所造成的健康危害在一定程度上不可避免，但由于公共衛生醫療條件的改善在提升健康人力資本中發揮的重要作用，健康危害可在總體上得到一定程度緩解，由污染所造成的健康風險差異可能會伴隨醫療衛生供給差異而擴大或縮小，公共衛生資源配置可能也是緩解甚至規避環境健康風險的重要手段。2002-2012年，正是中國全面推行醫療改革的階段，醫療衛生投入有了大幅的增長，中國的肺癌死亡率在此期間并沒有伴隨PM2.5濃度而同步增長，也得益于衛生條件的顯著改善。

五、結語

綜上所述，從人口總體健康狀況而言，空氣污染對于人口平均預期壽命有著顯著的影響，其中對于男性人口的負面影響最為強烈，這主要是受到了吸煙等因素的影響。然而，具體到肺癌死亡率，空氣污染對于男、女肺癌死亡率都有顯著影響，但是，影響程度則有明顯的不同，空氣污染對于男性肺癌死亡率的影響程度是對女性影響的7.5倍，這其中更明顯地是受到了吸煙率的影響。

因而，吸煙率這一致病因素則不得不提，其對于總人口和男性人口的預期壽命都產生了相當負面的影響。而在肺癌死亡率這一具體病因方面，吸煙率是導致男、女肺癌死亡率差異的最主要原因，由于吸煙的負面影響及其與空氣污染所產生的交互效應，直接導致了男性肺癌死亡率的居高不下。

此外，聚焦中國的個案，中國公眾健康水平與環境質量的關聯性，基本上與G20國家的整體趨勢相吻合：空氣污染通過增加肺癌死亡率，進而減緩了公眾預期壽命的增長，使得醫療衛生事業發展的成果被弱化，健康水平的提升未能達到預期。但是，通過表2和表3的對比發現，在影響程度上，PM2.5濃度對于中國公眾健康狀況的影響要遠大于對G20國家公眾健康平均水平的影響。

所以，對于中國而言，應當采取“防治結合”的策略，在進一步加大公共衛生醫療投入的同時，也要進一步扼制致病、致死因素的蔓延態勢：①進一步加大環境保護和污染治理的投入力度，從而有效地降低PM2.5等空氣污染物的大幅增長；②中國也應當進一步加大控煙的力度，特別是對于男性人口的控煙，應多措并舉，運用行政手段、經濟手段和宣傳手段，有效降低吸煙率；③應當逐步地改善炊事、人居等衛生條件，減少室內空氣污染的負面效應。

[責任編輯 武玉]