基于藥品質量與安全評價體系的合理用藥管理實踐

沈冬梅，魏玲，楊文華，蔡潔清

(江西省九江市第一人民醫院藥劑科，九江 33200)

為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，我省出臺了多個合理用藥監管辦法，將合理用藥作為醫院藥事管理、醫療質量、醫院等級評審重點考核內家容之一，并對醫療機構合理用藥情況進行了督導檢查、示范點評與通報，以期為進一步促進臨床合理用藥。我院藥劑科以三級甲等醫院等級評審為契機，根據其評審標準建立了藥品質量與安全評價體系[1-3]，再結合我院平時在合理用藥管理中發現的問題，近年來開始摸索基于我院藥品質量與安全評價體系的藥品合理用藥的管理方法，不斷在修訂與完善臨床合理用藥制度和提出改進措施，于2017年制定了臨床合理用藥管理制度，使臨床用藥科學化、合理化，控制藥占比。本文擬對本院合理用藥管控措施、規范臨床用藥、合理用藥指標控制等方面進行分析總結，以期為合理用藥管理工作提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來源從醫院的HIS系統的藥房管理系統、藥庫管理系統及上海復高抗菌藥物管理系統中調取我院管理前（2016年）和管理后（2017年）的藥占比、基藥使用金額比例、門診處方人次均藥費、門診患者靜脈輸液使用率、抗菌藥物相關指標等合理用藥指標。抽取我院合理用藥檢查范圍內的管理前（2016年第3季度）病例2335份、處方300份，管理后（2017年第3季度）病歷2371份、處方300份。

1.2評價方法利用EXCEL對合理用藥管理前后的合量用藥指標數據進行對比和分析。對病例、處方依據 《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年）《中國國家處方集》（第17版）《新編藥物學》、中華醫學會以及中華中醫藥學會等各專業委員會制訂的用藥指南和診治標準進行合理性評價。

1.3建立合理用藥工作管理體系

1.3.1組織架構領導重視，加強組織，建立了合理用藥管理小組、合理用藥公室、合理用藥小組通力合作的合理用藥管理組織機構，進行三級管理，明確了各級管理的機構職責。其中，合理用藥管理小組由醫院院長為組長、院領導班子為副組長組成，全面負責醫院合理用藥管理的領導工作，保障其順利實施。合理有藥辦公室由分管院長為主任；藥劑科科長和醫務科科長為副主任；院感、檢驗、醫保、紀檢、財務、信息等科主任為成員，辦公室設于醫務科，醫務科是醫院臨床合理用藥牽頭部門，醫務、藥學、院感等部門共同負責日常管理工作。專家庫由全院臨床科室主任及主診組長上的專業技術人員經考核選拔組成，為合理用藥工作提供專業技術咨詢，審核并評定由合理用藥小組提供的用藥合理性評估報告，進行合理用藥性點評結果的評議，全力配合合理用藥相關工作，保證合理用藥管理體系的正常運行。合理用藥小組由藥劑科各專業臨床藥師經考核選拔組成，負責合理用藥對臨床用藥各方面存在的問題進行匯總和綜合分析評價，形成初始評價結果，輔助專家小組完成合理用藥的分析評估。

1.3.2完善了合理用藥的制度與程序根據文獻研究法、國家相關政策、法規、等規章制度及醫院情況設定了合理用藥指標與標準、合理用藥規范，部分指標分解到科室，實施合理用藥的動態監測和警示。

對醫院藥品用量進行分析及預警，包括單品種用藥總量監控公示制度、重點藥品用藥總量監控公示制度、臨床科室用藥監控公示制度、醫師合理用藥評價通報制度、醫師用藥情況監控制度、抗菌藥物用量動態監測制度針對以下四種情況的用藥進行占評：⑴特定藥物如抗菌藥物、單品種排名在前列的藥品、重點監測、輔助用藥、抗腫瘤藥物、醫保核減藥品等；⑵特定醫師如：使用排名前列的醫師、不合理用藥現象頻發的醫生；⑶特定科室如以臨床科室為單位進行點評及時發現各科室處方、醫囑存在的共性問題；⑷特定疾病用藥點評如針對某種疾病進行點評，以發現全院該類疾病存在的用藥問題和風險。

加強監管管理，建立獎懲制度，提高醫務人員合理用藥的積極性和自覺性，如定期在OA系統、院周會、科主任飛信群、微信群、季度簡報等多樣形式公布全院藥品的使用情況并通報醫師合理用藥評價情況。根據檢查結果根據獎懲制度提出對科室和個人的獎懲決定，并將考核結果記入醫師定期考核技術檔案，并作為個人職稱評聘的依據之一；將合理用藥納入醫療質量考核，并作為考核醫師和科室的一項指標，全年合理用藥指標不達標科室取消醫生和科室的評先評優。紀檢監察室負責牽頭，和醫務、藥學等部門一起對臨床用藥不合理的醫生進行警示談話，對單品種前10使用異常的品種的生產企業或配送企業的經銷商進行警示談話。臨床科主任是科室合理用藥管理的第一責任人，全面負責本科室合理用藥的監督管理工作，科主任查房要重點監管合理用藥內容；科主任必須將合理用藥指標納入科室質控指標，加強科室合理用藥質控力度，科室質量和安全管理小組每月進行科室合理用藥點評到具體的病例和不合理用藥醫生，落實職能部門的整改意見。相關職能部門對存在不合理用藥的醫護人員，應采取教育、培訓、批評等措施。

1.4加強信息化支持醫院建立萬方數據庫、期刊檢索、數字圖書館等醫學文獻檢索系統，為文獻檢索提供便利；引進美康合理用藥監測系統（PASS)、上海復高抗菌藥物管理系統、藥房管理等監控軟件，并與醫院HIS系統聯接，提供了合理用藥的技術支持與監管。利用這類合理用藥信息化管理軟件實現合理用藥指標的監控，對科室用藥、單品種用藥總量、輔助用藥、重點監控藥品、分類藥品、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控與預警干預；對部分藥物實行級別權限管理，如抗菌藥物使用權限三級管理，輔助用藥的科室品種權限管理，信息化控制特殊抗菌藥物使用流程等；對合理用藥指標院、科兩級指標及異常增長的預警管理；對異常醫囑開具時實行警示提醒。

2　結果

觀察2016-2017年第三季度的合理用藥主要指標情況可發現，藥費收入占醫療總收入比例、單品種用藥總量前十中輔助用藥金額占單品種用藥總量前十藥品金額比例、中成藥物占藥品總金額比例等指標在逐漸下降，病例、處方用藥逐漸合理化，國家基本藥物品種使用金額比例、抗菌藥物指標符合目標值具體情況見表1。

3　討論

3.1合理用藥管理體系亮點我院從建立合理用藥組織機構并細化其職責與分工、完善制度建設、強化指標管理、實施動態監測和警示、開展合理用藥點評、信息化支持、日常監管、執行獎懲、多部門協作等方面對建立了合理用藥管理體系，旨在規范臨床用藥管理，控制藥占比，促進醫療機構臨床合理用藥能力和管理水平持續改進。

3.2合理用藥大部分指標明顯改善經合理用藥管理之后我院藥費收入占醫療總收入比例、單品種用藥總量前十中輔助用藥金額占單品種用藥總量前十藥品金額比例、中成藥物占藥品總金額比例在逐漸下降，特別是輔助用藥從管理前的32.94%下降到7.33%，下降率為77.75%，這歸功于本院對輔助用藥進行科室限定使用品種、異常增長限量、處方專項點評等的輔助用藥專項管理，減少了輔助用藥濫用的現象。同時醫院還通過藥占比科室指標化、重點藥品監控、加強合理用藥監管等管理以期藥占比達到30%，符合醫改要求。

近幾年我院通過抗菌藥物科主任責任狀、抗菌藥物指標具體到科室、處方點評、信息化管理、院內部加強監督與管理等手段進行抗菌藥物的專項整治活動，我院抗菌藥物使用在逐漸規范化，質控指標達標，通過進一步的合理用藥管理后，部分指標進一步下降，如：門、急診患者就診抗菌藥物人均費用從管理前的8.84下降到管理后的5.85，下降率為33.82%；住院患者抗菌藥物人均費用從管理前的723.01下降到管理后的617.72，下降率為14.56%。

本次抽取管理前 （2016年第3季度）2335病例中用藥不合理病例282份，合理病例2053份，300張處方中不合理用藥處方14份，合理處方286；管理后（2017年第3季度）2371病例中用藥不合理病例157份，合理病例2214份，300張處方中不合理用藥處方10份，合理處方290。自醫院規范處方點評流程，加強點評范圍和力度，執行點評結果的應用等形式來規臨床用藥，病例、處方合理率分別從87.92%、95.33%提高到93.38%、96.67%，上升率分別為6.21%、1.41%，合理用藥水平得到提高。

表1　2016-2017年第三季度合理用藥主要指標情況

[1]郭君，劉五江.等級醫院評審促進醫院藥事管理質量持續改進探討[J].中國藥業，2017，26(8)：84-87.

[2]胡日查，董麗.我國等級醫院評審實施情況及對醫院藥學服務的提高作用[J].中國藥業，2014，23(14)：1-3.

[3]彭海瑩，李健，陳新.等級醫院評審中醫院藥學工作的實踐與思考[J].中國藥業，2014，23(20)：94-95.