甲磺酸羅哌卡因復合芬太尼在硬膜外阻滯中的應用

戴贛民

(江西省銅鼓縣人民醫院，銅鼓 336200)

羅哌卡因是目前臨床麻醉中應用最多的局藥，甲磺酸羅哌卡因是一種國產新型酰胺類局麻藥，其理化性質改變了而藥理作用未變，由于麻醉效果確切，心臟毒性低，低濃度時有運動和感覺分離的特點，已廣泛用于分娩鎮痛和剖腹產手術[1]。單純采用甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻醉，其起效時間相對較長，對于急診剖腹產手術來說是個不利因素。有研究表明：低濃度的羅哌卡因復合小劑量的芬太尼用于神經阻滯，可以縮短麻醉起效時間，延長麻醉持續時間，提高鎮痛效果[2]。為了縮短麻醉起效時間，提高硬膜外阻滯的效果，我在硬膜外麻醉局麻藥中加入少量的芬太尼和傳統的單純局麻藥硬膜外麻醉方法進行對比觀察，取得了比較滿意的效果?，F報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇ASAⅠ-Ⅱ級剖腹產病人40例，年齡18-40歲，體重50-85kg，所有患者術前都沒有明顯的心肺疾病，肝、腎功能和凝血功能檢測均在正常范圍，無神經系統和精神疾病，隨機分為兩組。A組為實驗組，硬膜外阻滯用0.596%的甲磺酸羅哌卡因復合0.0005%芬太尼復合液。B組為對照組，硬膜外阻滯用單純0.894%的甲磺酸羅哌卡因。

1.2麻醉方法所有患者入室后立即開放靜脈通路，入室前不用魯米那和阿托品等術前針，入室后常規監測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、心電圖。麻醉時都采用左側臥位，并且床向左側傾斜20°-30°，選擇L2-3點穿刺，穿刺成功后，向頭端置管4-6cm，回抽無血和腦脊液流出后，注入2%的利多卡因5ml試驗劑量。然后密切觀察5min，測試有阻滯平面，確認導管在硬膜外腔，無脊麻現象后。兩組根據5ml試驗劑量的觀察情況分別向硬膜外腔注入對應的局麻藥8-13ml，觀察兩組病人麻醉起效時間和阻滯平面，血壓變化情況，麻醉效果和局麻醉藥的用量以及胎兒取出后的評分。血壓以入室后到麻醉開始前測量的3次血壓的平均值為基礎血壓，麻醉中設定每5min測量1次，若病人術中有不適訴說，立即手動測量血壓1次。當收縮壓低于基礎值20%時，靜脈注入麻黃素5-10mg，記錄麻黃素使用人次（見表1）。

表1　兩組病人術中用藥情況和麻醉阻滯起效時間

1.3統計分析采用SPSS 10.0統計軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較用配對資料t檢驗，組間比較用兩個獨立樣本的 t檢驗，P＜0.05 為有統計學意義，P＜0.01 為差異有顯著意義

2　結果

兩組病人隨機分樣，麻醉前一般情況年齡、體重和ASA分級差異無統計學意義。兩組病人手術平均時間（45±15）min，術中輸液（1500±250）ml。 兩組之間差異無統計學意義。血壓變化B組大于A組，差異有統計學意義。局麻藥用量A組平均60mg而B組平均90mg，兩組之間差異顯著有統計學意義P＜0.01。麻醉阻滯起效時間，A組平均7min，而B組平均14min，兩組之間差異顯著有統計學意義P＜0.01。阻滯平面，兩組都有4例平面達到T4，平面低的在T7，兩組間沒有明顯差異。麻醉效果 A 組滿意者 18（90%），B 組的 15（75%）；麻醉效果不者滿意A組為零，B組有1例，兩組比較有顯著差異（P＜0.01）。胎兒娩出1min和5min Apgar評分兩組間無明顯區別。

3　討論

產婦由于妊娠的影響會引起一系列生理變化，除了日益增大的子宮引起心率加快、血容量增加、呼吸頻率增加，還有內分泌功能方面的改變，引起產婦對吸入麻醉藥和局麻藥的需求量下降[3]。產科手術關系到兩條生命，對麻醉安全的要求更高。由于妊娠會引起生理結構上的改變，所以麻醉操作風險高于非產婦。有研究表明甲磺酸羅哌卡因可安全用有效的用于剖腹產手術[4]。甲磺酸羅哌卡因是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根的酰胺類局麻藥，其理化性質改變了而藥理作用未變，和鹽酸羅哌卡因有相似的麻醉有效性和安全性[5]。0.894%甲磺酸羅哌卡因和0.75%鹽酸羅哌卡因是等摩爾濃度，兩者在藥效學和藥代動力學方面是相似的[6]。有研究表明下腹部手術用0.894%甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻醉和用0.75%鹽酸羅哌卡因硬膜外麻醉，兩者的麻醉效果是相似的[7]。也有人報道，0.894%甲磺酸羅哌卡因在硬膜外麻醉中使用比0.75%鹽酸羅哌卡因起效快，且血流動力學更穩，麻醉效果更確切[8]。

在國內剖腹產手術還是以椎管內麻醉為主，由于下腹部臟器感覺神經的分布特點，單純應用局麻藥硬膜外麻醉，不能完全阻滯術中的內臟牽拉痛，而會激發強烈的應激反應，導致患者神經內分泌和免疫功能紊亂，增加術后并發癥的發生率。芬太尼是強效脂溶性阿片受體激動劑，常用于分娩鎮痛，硬膜外用1-2.5μg/ml或者單次給予100-150μg芬太尼，新生兒Apgar評分第1min 8分以上，第5min 9分以上，對胎兒和產婦都無不良影響。在局麻藥中加入芬太尼50-100μg，可加快其起效時間，增寬麻醉平面，延長作用時間并提高阻滯質量[9]。硬膜外應用芬太尼可以通過3種途經產生鎮痛作用。一通過滲透作用，透過硬脊膜，蛛網膜和軟脊膜達到脊髓，主要選擇性作用于脊髓上的阿片受體，阻斷傷害性剌激的傳導；二是通過腦脊液的回流到達脊髓上位，作用于中樞疼痛調節環節；三是通過硬膜外血管吸入而產生全身作用，但主要作用機制還是在脊髓水平[10]。據認為，芬太尼通過對脊背角膠狀質的選擇作用，調控疼痛的傳導，可與局麻藥產生協同作用[11]。芬太尼是強效脂溶性阿片受體激動劑，注入硬膜外腔吸收迅速，5min就起效，對局麻藥協同作用好，能減少局麻藥用量，患者術中出現低血壓情況減少，術后運動功能恢復快[13]。

綜上所述，本研究認為甲磺酸羅哌卡因復合少量芬太尼用于硬膜外麻醉可以縮短麻醉的等待時間，并且能夠降低局麻藥濃度，從而減少局麻藥的用量，有利于維持術中血流動力學的穩定。可以有效的阻滯術中的內臟牽拉反射，減少不良反應的發生率，有利于患者術后康復。臨床上值得推廣。

[1]周群，程良道，張惠.甲磺酸羅哌卡因用于分娩鎮痛對新生兒神經行為的影響[J].江西醫藥，2007，42（10）：922.

[2]蔡愛球，蔣民霞.芬太尼復合羅哌卡因肌間溝臂叢神經阻滯的臨床應用[J].江西醫藥，2011，46（6）：561.

[3]吳新民.麻醉學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2009.1-4.

[4]謝紅春，任永倫，楊麗佳，等.國產甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻醉在剖宮產手術中的應用體會[J].四川醫學，2006，27（12）：1299.

[5]吳新民，許幸，賈乃光，等.甲磺酸羅哌卡因用于硬膜外麻醉的有效性與安全性的臨床研究[J].臨床麻醉學，2009，25：690-692.

[6]李西寬，焦亞奇，劉俊田，等.甲磺酸羅哌卡因局麻作用的實驗研究[J].中國藥理學通報，2004，20（2）：236-237.

[7]鐘光容.剖腹產術患者鹽酸利多卡因混合醉甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻的效果[J].海南醫學，2007，18（4）：116-117.

[8]田華.甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻的臨床效果觀察[J].海南醫學，2011，22（24）：55-56.

[9]曲元，黃宇光.婦產科麻醉分冊[M].北京：北京大學醫學出版社.2011.85-86.

[10]劉鵬斌.芬太尼復合甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻對下腹部手術應激反應的影響 [J].西安交通大學學報 （醫學版），2007，28（6）：694-695.

[11][美]，Peter F.Dunn，麻省總醫院臨床麻醉手冊[M].于泳浩主譯，天津，天津科技翻譯出版公司，2009.219.

[12]譚冠先，郭曲練，黃文起，主編.椎管內麻醉學[M].第1版.北京：人民衛生出版社.2011.111-228.