鼻內鏡輔助下經口內入路面頰部面神經鞘瘤切除術1例及相關文獻復習

陳秀峰，張勇輝，盧娜

(江西省新余市中醫院耳鼻咽喉科，新余 338000)

面神經鞘瘤是原發于面神經的良性腫瘤，其發病率較低，可發生于面神經的任何節段，以顳骨內段多見，莖乳孔及腮腺內少見[1]，而發生于面頰部的面神經鞘瘤更是鮮有報道，手術治療被公認為面神經鞘瘤的主要治療手段，但傳統的下頜下入路存在遺留疤痕、手術創傷大、手術風險高等不足，而口內入路則存在視野及操作空間欠佳等不足，現報道我院在鼻內鏡下經口內入路成功完成的一例面頰部神經鞘瘤切除術。

1　臨床資料

1.1一般資料患者，女，48歲，發現左側面頰部包塊日漸增大5個月余，包塊及其周邊無紅、腫、疼痛、麻木感，亦無張口受限、口角斜、畏寒發熱、咽痛吞咽痛等其它癥狀，發病期間體重無明顯改變。于2017年3月8日入院，入院診斷左頜面腫物性質待查。查體：神志清楚，生命體征平穩，體溫36.4℃，脈搏 62次/min，呼吸 20次/min，血壓120mmHg/80mmHg，心、肺、腹、運動系統、神經系統等檢查未見明顯異常。專科檢查：左側面頰部皮膚及相應的頰黏膜見隆起，皮膚及頰黏膜顏色正常，溫度正常，觸及直徑約3.5cm的卵圓形實性腫物(圖1)，長軸平行于下頜緣，邊界清楚，輕度活動，與周邊組織無明顯粘連，壓痛陰性；耳、鼻、咽、喉未見明顯異常；腮腺區未見明顯異常；額紋正常、鼻唇溝正常、閉目功能及示齒試驗未見異常；頸部檢查未見明顯異常；全身其它部位未觸及腫塊。

1.2術前檢查輔助檢查：血常規、尿常規、糞常規、生化全套、感染四項、凝血功能示：正常；心電圖示：正常；胸部正位DR片示：正常；頜面包塊平掃CT示：左側頜面包塊（圖2）。

圖1　術前腫物體表標記

圖2　腫物平掃CT

1.3手術方法全身麻醉；取仰臥位；常規消毒與鋪巾；鼻內鏡（STORZ θ4mm 0°）下用電刀在腫物口腔黏膜面的長軸兩端及中點做標記點，（防止置入開口器后腫物移位，使切口位置改變，而增加面神經主要分支損傷的風險）置入戴維氏開口器，充分暴露腫物口腔面的頰部黏膜，在標記點連線上自腫物前端向內做長約8mm的黏膜切口（圖3），血管鉗鈍性分離直至腫物表面，見腫物色乳白，包膜清楚，血管鉗夾持切口后端切緣上下方黏膜，并向矢狀面牽拉，同時用扁桃體剝離子壓迫切口前界，以充分暴露腫物前端，在內窺鏡下用鼻中隔剝離子沿腫物包膜逐步分離，分離過程中可見腔隙內側面有面神經吻合支，分離至腫物后端時見有條索狀淡黃色組織移行進入腫物，考慮為面神小分支，（圖4）在直視下考慮為正常的面神經近腫物處剪斷面神經，將完全游離的腫物取出（圖5），無菌蒸餾水沖洗術腔，術腔后上緣可見少量淡黃色頰脂肪，其余面神經均無損傷，縫合切口黏膜4針。術中未出現并發癥，無面癱表現（圖6），病灶清理干凈，合計出血量約2ml，手術操作耗時約17min。

1.4術后處理術后冷流質飲食72h后改軟食；72h內給予：阿莫西林克拉維酸鉀分散片156.25mg/片，用法：312.5mg/次，口服 日 3 次；7d 內給予過氧化氫100ml+無菌蒸餾水400ml混合液餐后漱口液。

圖3　腫物切除后手術切口

圖4　腫物與面神經關系（黑色箭頭為腫物內側正常面神經頰支分支，白色箭頭為病變部位面神經）

圖5　手術切除的腫物

2　結果

術后無面神經麻痹（圖6），術后3d局部軟組織水腫，無腺瘺、血腫、感染等并發癥；術后7d腫脹完全消除并拆線；病理診斷：神經鞘瘤（圖7）。6個月后隨訪無復發（圖8）。

圖6　術后無面癱表現

圖7　腫物組織病理學檢查

圖8　6個月后隨訪無復發

3　討論

神經鞘瘤又稱施萬瘤或神經膜瘤，是來源于神經鞘細胞的單發高分化良性腫瘤[2]。有報道稱，24%-48%的神經鞘瘤發生于頭頸部[3]，常發生于顱神經、脊神經的感覺神經或混合神經的感覺纖維，可在神經干，也可位于神經末梢，由于面神經以運動神經纖維為主，感覺纖維甚少，因而發病率低[4]張西峰等[5]對543例神經鞘瘤統計發現：發生于面神經者占8.21%。而面神經鞘瘤多數發生在顳骨內，只有9%位于顱外[6]。多為腮腺區面神經鞘瘤，而面頰部的面神經鞘瘤鮮有報道。

面神經鞘瘤術前較難確診，一般主要依靠術中腫瘤與面神經的關系，結合冷凍切片才能確診[7]術前所進行的FNAC、B超、CT和MRI等相關檢查，結合病史及臨床表現，雖能夠提高確診率[8]，但對于諸如本例腫物位于顳骨外，且無明顯體征、腫物活動方向無明顯沿神經干垂直活動的表現的患者，相關檢查并不能起到指導性作用，值得一提的是，部分檢查在面神經瘤的診斷方面尚存爭議，如：FNAC，徐維萍等[9]報道頸部神經鞘瘤術前FNAC準確率為61.1%，具有參考意義。但Marchioni等[7]認為，術前腮腺內面神經鞘瘤作FNAC非常不準確。另外，對于FNAC是否會造成瘤細胞種植，不少學者仍存有疑慮。

神經鞘瘤因對放、化療不敏感，手術切除是主要的治療方法。既往位于面頰部的腫物多采用下頜下切口入路，其雖能獲得較好的手術視野，但手術創傷較大，術后遺留手術疤痕，且術中面神經下頜緣支、面動脈、面靜脈等結構的處理常常給手術造成困難，若處理不妥當，往往造成嚴重后果；口內入路雖能避免遺留手術疤痕，但由于口內術區較深、空間狹窄，難以觀察及操作，為手術的進行及周邊結構的保護同樣帶來了困難。而該例患者采用內鏡輔助下經口內入路實施的面神經鞘瘤切除手術卻彌補了前兩種手術方式的不足，實現了手術創傷較小，術中光線充足、視野大而清晰，顏面部無疤痕，且手術耗時明顯縮短短等，獲得了良好的效果。

其實，早在20世紀初，牛津大學醫學院院長William Osler就指出“傷害人體的疾病需要對人體傷害更小的治療方法”，并于1983年首次提出了“微創外科（minimally invasive surgery，MIS）”的概念。直至1987年法國Mouret成功實行了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術以后，微創外科的概念才逐漸被廣泛接受。微創外科是針對傳統手術的一個相對性概念[10]，而鼻內鏡于20世紀80年代進入我國，時至今日相關技術已完全被國內的醫師和患者接受和推崇，并得到廣泛的應用[11]。且因其具有放大、調焦、廣角等功能，如今除了應用于鼻科外，還廣泛地應用于顱底外科、耳外科、口腔科等，本病例正是因為鼻內鏡能夠方便地進入手術腔隙變換角度觀察，從而為術者提供清晰的手術視野，有利于精準操作，為該類手術提供了一種操作簡單、安全有效的治療途徑，有望成為在相關疾病治療方面的良好輔助手段。

當然，在此病例的診治過程中也有不足之處，因面頰部面神經鞘瘤較為罕見，且進展亦較為緩慢，而患者所描述的病史僅為5個月余，導致術前并未考慮到該疾病，術前雖然做好了傳統下頜下入路的手術備選方案，但未考慮到行附加切口實施面神經端端吻合移植的可能，術前談話的重點也因此存在著偏差或不足；術中因腫物包膜完整，考慮良性可能大，同時為防止腫瘤細胞種植，并未行術中病理學檢查，從而未行保留面神經的膜下腫瘤剝離術，而選擇了腫物及病變部位面神經的切斷術，然而，因病變部位面神經較細，亦未行斷端吻合及面神經移植術，術后雖未引起面癱，但其主要原因考慮為頰支與其它分支有廣泛吻合，損傷某一支，相應表情肌可從吻合支獲得神經再支配，使肌肉功能無明顯影響[12]。無論如何，加強理論知識學習，提高手術風險意識顯得尤為重要，尤其應注重術前全面評估手術可能存在的并發癥，做好應急預案，并盡量在術前將術中可能出現的風險與患者及患者家屬進行充分有效的溝通；而將內鏡應用于更多的顏面部具有完整包膜的良性腫物切除中也是我們進一步的研究方向。

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