“五步快速止血法”在剖宮產術中產后出血防治的臨床研究

唐晨，雷曉真，鄭九生*

(江西省婦幼保健院產科，南昌 330008)

進入21世紀來，產科出血導致孕產婦死亡的占比已經從接近50%，下降到了28%左右，但仍然是首要原因[1]。剖宮產手術并發癥相對較多，其中以術中出血最為常見，最為復雜，如不能及時有效地控制出血，將會影響孕產婦的生命安全，本文對近4年我院剖宮產術中發生產后出血的孕產婦2321例進行回顧性分析，探討剖宮產術中出血的預防措施及臨床治療。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月～2017年6月江西省婦幼保健院實施剖宮產分娩32680例，術中發生產后出血2321例，發生率為7.1%。

1.2臨床治療方法我院產科自2015年7月開始實施剖宮產術中“五步快速止血法”[2]：第1步，胎兒娩出后，常規縮宮素20U子宮肌層注射，若發生宮縮乏力性出血，立即把子宮托出腹腔，用止血帶捆綁子宮下段，卡前列素氨丁三醇250μg子宮肌層注射，同時按摩子宮；第2步：盆腔血管結扎雙側子宮動脈上行支結扎術；第3步：子宮壓迫縫合：子宮Hayman壓迫縫合術；第4步：宮腔碘伏紗條填塞；第5步：子宮下段環形縫扎術。“五步快速止血法”只要前一步止血措施有效，就不必實施下一步的措施。

1.3研究方法根據實施五步快速止血法時間將近4年剖宮產分娩分為兩組，2013年6月-2015月6月為對照組，2015年7月-2017年6月為研究組，并比較實施剖宮產術中“五步快速止血法”前后2年產后出血率及子宮切除率。

2　結果

近4年我院剖宮產分娩32680例，術中發生產后出血2321例，實施剖宮產術中五步快速止血法前后2年產后出血率及子宮切除率如表1，統計數據顯示，實施五步快速止血法前后產后出血發生率發生率明顯降低，差異具有統計學意義。而我院屬于全省產科危重癥救治中心，基層醫院因兇險性前置胎盤及具有多種產后出血高危因素轉至我院的患者越來越多，子宮切除率的差異并無統計學意義。

表1　實施剖宮產術中五步快速止血法前后2年數據比較[n(%)]

3　討論

中華醫學會產科學組《產后出血預防與處理指南2014》中闡述：絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理時機[3]；發生產后出血最根本的處理是先控制出血，用止血帶捆綁子宮下段，阻斷子宮兩旁血流，同時按摩子宮，使用有效縮宮劑促進子宮收縮，為其他止血措施爭取時間，盡量減少創面出血[4]，子宮動脈上行支結扎是針對宮體部出血最常用且最有效的手術止血措施，有文獻報道妊娠子宮體90%的血供來自子宮動脈上行支，故結扎子宮動脈上行支能有效減少宮體出血，促進血液凝固形成血栓而止血，而子宮動脈結扎后血管可以在30-40min左右建立側支循環，因此不會引起子宮缺血壞死，待結扎血管的可吸收縫線吸收后，血管可再通，不影響月經恢復及再次妊娠[5]。

如經上述處理后宮腔仍有出血，且宮腔大而空虛，收縮差則行子宮Hayman縫合術，是一種改良的B-lynch縫合法，主要適用于宮體部收縮乏力：取從子宮切口右端距切口上緣2cm、距子宮右側緣3cm處，由前壁進針，后壁出針，貫穿子宮前后壁漿肌層，在宮底處打結，保持適度的松緊，左側同法操作，這兩條子宮縫線縱向壓迫子宮體，縮小宮腔，同時壓迫子宮肌層交織的血管，使其關閉血竇，從而達到快速止血的目的，操作簡易，止血效果顯著，且并發癥少[6]。如出血控制則將子宮放回腹腔盡快縫合子宮切口恢復其解剖結構，如存在多種產后出血高危因素疊加發生頑固性產后出血下一步可再進行宮腔紗布填塞。

宮腔紗布填塞是傳統的產科止血方式，適用于各種難治性產后出血[7]，但極度子宮收縮乏力時單純填塞會使宮腔越填越大，加重出血，易掩蓋隱匿性出血，故如子宮收縮極差呈“囊袋狀”可先行子宮Hayman縫合縮小宮體再行宮腔填塞，且填塞紗條前應仔細檢查宮腔以防胎盤胎膜殘留，并做到填塞紗條緊密均勻不留縫隙，術后注意監測生命體征并觀察陰道出血的顏色和量、性狀，宮底高度是否上升，必要時B超查看宮腔積血，使用抗菌素預防感染。病情穩定24-48h從陰道取出紗布條，取出同時點滴縮宮素。多根打結的要計算取出的根數，為增加效果可于陰道穹窿填塞紗布及腹部加壓繃帶壓迫，放置24h，取出前靜脈滴注縮宮素，根據情況一次性或分次抽取液體。

針對子宮下段收縮不良出血特別是前置胎盤創面出血單純縫合止血效果往往欠佳，可使用子宮下段環形縫扎術：松開止血帶，下推膀胱反折腹膜，用1號可吸收線在子宮下段外側從闊韌帶下方無血管區由前向后進針，從對側相應部位由后向前出針，環形捆扎子宮下段，于子宮下段盡可能低位置打結，使子宮下段前后壁貼緊、肌纖維被動收縮，肌纖維間的血竇閉合而迅速止血，療效顯著且安全可靠[8，9]。

“五步快速止血法”對于剖宮產術中發生宮縮乏力性產后出血患者的止血成功率為98.6%[2]，是一種操作簡單、快速、有效防治剖宮產術中出血的止血方法，易于向基層醫院推廣，結合產后出血防治三“十”措施[10]，進一步提高我省產后出血防治水平。二胎的開放帶來越來越多的高齡高危孕產婦，給產科醫生的來的壓力，也是挑戰，我們更應該充分認識產后出血的安全形勢，積極有效的預防及控制出血，以保障母嬰安全。

[1]Deneux-Tharaux C，Sentilhes L，Maillard F，et al.Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage：multicentre randomised controlled trial(TRACOR)[J].BMJ，2013，28（3）：346.

[2]鄭九生，劉凌芝，沈婷，等.“五步快速止血法”治療剖宮產術中頑固性宮縮乏力產后出血的臨床分析[J].中華產科急救電子雜志2017，6（1）：47-51.

[3]中華醫學會婦產科學分會產科學組，產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志，2014，49（9）：641-646.

[4]洪倩，彭凱欣.卡前列素氨丁三醇預防與控制子宮收縮乏力性產后出血的臨床分析[J].江西醫藥，2017，52（5）：440-441.

[5]常青.盆腔動脈結扎在產后出血中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，21(2)：109-111.

[6]林菊芳.簡易子宮壓迫縫合術治療剖宮產術中產后出血的臨床效果分析[J]．中國婦幼保健，2015，30(36)：6628-6630．

[7]梁曉蘭.宮腔紗布填塞術輔助治療難治性產后出血的可行性研究[J]．吉林醫學，2016，37（2）：374-375．

[8]魯建華.子宮下段環形縫扎術治療前置胎盤致剖宮產后出血的效果及安全性探究[J]．中國實用醫藥，2015，10(33)：113-114.

[9]彭珠蕓，俞麗麗，韓健，等．子宮下段環形縫扎術治療前置胎盤致剖宮產后出血[J]．局部手術學雜志，2014，23(1)：9-11.

[10]雷曉真，辛思明，周小飛，等.三“十”措施在產后出血防治的臨床應用研究[J].江西醫藥，2017，52（8）：729-732.