金屬支架治療胰腺癌合并梗阻性黃疸42例預后分析

張金星，　祖慶泉，　施海彬

胰腺癌是惡性程度極高的消化系統腫瘤，大多數患者確診時已屬晚期，手術切除率僅為10%～20%，5年存活率不到5%［1-2］。約2/3胰腺癌患者由于膽總管的侵犯會同時出現梗阻性黃疸癥狀［3］，對于不能根治性切除患者，膽道支架植入術是一種安全有效的治療措施［4］。膽汁內引流符合人體生理需要，可以緩解臨床癥狀，提高患者生活質量，延長生存時間。為了更加準確地評估影響該類患者生存期的相關因素，對2012年1月至2016年9月在我科接受介入治療的42例不可切除胰腺癌合并膽道梗阻患者的相關臨床資料進行回顧性總結分析。

1　材料與方法

1.1　材料

1.1.1臨床資料入選標準：①經CT、MRI或組織病理學確診為胰腺癌患者。②血清總膽素（TBIL）＞34 μmol/L，其中結合膽紅素比例＞50%。③無外科手術指征。④PS評分≤2分。⑤肝功能Child-Pugh分級A、B級。排除標準：①病灶侵犯肝內分支膽管。②膽總管外科術后縮短。③膽道支架植入術后長期開放外引流。④隨訪資料不全者。本研究共納入42例患者（男29例，女13例），年齡 34～92歲（平均66.7歲）。所有患者中30例經病理學證實為胰腺癌，12例通過影像學檢查、腫瘤指標及遠期隨訪顯示病變進展等病史明確為胰腺癌所致膽道梗阻。術前膽道感染13例，術前TBIL為46.5～753.0 μmol/L，（平均 239.7 μmol/L），黃疸病史 2～55 d（平均 16.4 d）。根據2010年美國癌癥聯合委員會（AJCC）胰腺癌TNM分期標準，Ⅱ級10例，Ⅲ級9例，Ⅳ級23例。

1.1.2操作器械經皮肝臟穿刺套件（Cook，美國），5 F 的 Corba導管（Cook，美國），0.035 英寸超滑導絲（Terumo，日本），8～12 F 膽道外引流管（Cook，美國）。膽道支架為直徑8 mm、長度6～8 cm的國產（南京微創，中國）或進口（Bard，德國）支架。

1.2　方法

1.2.1操作方法所有患者均在DSA透視下行經皮肝穿刺膽管造影，了解梗阻部位、程度及范圍。術前感染者則先予以外引流，待感染控制后行支架植入。所有支架遠端均跨壺腹部方式放置，支架近端應至少覆蓋膽管狹窄段上端2 cm的安全范圍，支架遠端以不超過壺腹部1 cm為宜。對于支架放置后術中造影顯示引流效果不明確的患者留置外引流管。

1.2.2相關因素選擇性別、年齡、腫瘤直徑、TNM分期、血清CA19-9、TBIL、膽管狹窄長度及術后是否化療等因素作為參數。實驗室生化及常規檢查以手術當天或術前1～3 d末次檢查為準，梗阻時間為患者自覺出現黃疸癥狀至接受膽道引流術之間的天數，膽管狹窄長度通過術中膽管造影測量得出。

1.2.3術后處理及隨訪所有患者術后予以保肝、抗炎等支持治療，對支架植入術后放置外引流管患者，術后關閉外引流管，術后無膽道感染、復查總膽紅素下降且再次造影顯示膽道內支架通暢者，2～7 d拔出外引流管。

術后化療方案為吉西他濱1 000 mg/m2，30 min經靜脈給藥，每周1次，持續3周，28 d為1個周期。抗腫瘤治療均持續到患者體力狀況差或無法耐受不良反應后終止。

通過定期復查電子病歷記錄、門診或電話進行隨訪，隨訪時間為初次膽道支架植入時間至患者死亡或隨訪截止時間（2017年3月31日）。

1.3　統計學分析

運用SAS 9.3統計學軟件行統計分析，先行單因素Cox回歸分析，在此基礎上對有統計學差異的參數行多因素Cox回歸分析，設定P＜0.05為差異有統計學意義。生存曲線繪制采用Kaplan-Meier方法，生存曲線的比較采用log-rank檢驗。

2　結果

2.1　生存期及術后相關結果

隨訪期間36例患者死亡，死亡率為85.7%，患者中位生存期為197 d，其中3個月、6個月、1年生存率分別為73.8%、57.1%、16.7%。膽道支架術后并發癥主要包括支架再阻塞（10例，23.8%）、膽道感染（8例，19%）、急性胰腺炎（1 例，2.4%）。 支架再阻塞患者中，5例再次行經皮肝穿刺膽道外引流術，另5例患者因病情進展迅速及自身原因未行進一步手術治療。膽道感染和胰腺炎患者經內科保守治療均有效處理。

2.2　影響生存期的單因素分析

對患者的所有相關因素進行單因素Cox回歸分析，結果顯示腫瘤直徑、TNM分期、CA19-9及膽管狹窄長度4個因素是影響胰腺癌合并梗阻性黃疸患者生存期的相關因素（表1）。

2.3　影響生存期的多因素分析

以α＝0.2為標準，使用后退法，剔除年齡、術前引流、腫瘤直徑及血清TBIL后，最后將性別、TNM分期、CA19-9、術后是否化療以及膽管狹窄長度納入多因素Cox回歸分析，結果顯示TNM分期和CA19-9是影響胰腺癌合并梗阻性黃疸患者生存期的相關因素（表2）。TNM分期越晚，患者預后越差，P＝0.012；術前CA19-9水平大于500 U/mL患者較CA19-9水平小于500 U/mL患者預后差，P＜0.001。此外，接受化療的患者（264 d）要比未接受化療的患者（197 d）在總生存期方面更有優勢，但差異無統計學意義，P＝0.38（圖 1）。

3　討論

經皮肝穿刺膽道支架植入已成為姑息性治療胰腺癌合并梗阻性黃疸患者安全有效的方法，可以緩解臨床癥狀，提高生活質量，延長患者生存期。對于影響惡性梗阻性黃疸預后的相關因素，我們之前的研究表明，術前感染、肝功能Child-Pugh分級≥10分及術后未行抗腫瘤治療是影響低位膽道梗阻長期預后的危險因素［5］。國外有學者認為腫瘤分期、支架類型及術后膽紅素水平是影響其預后的相關因素［6］。 吳杰等［7］認為術后放化療可明顯延長患者的生存時間。本研究發現，腫瘤直徑、膽管狹窄長度單因素分析差異有統計學意義，多因素分析無相關性；多因素分析顯示TNM分期和CA19-9水平是影響胰腺癌所致梗阻性黃疸患者生存期的相關因素。

表1　胰腺癌合并梗阻性黃疸患者預后的單因素分析

表2　胰腺癌合并梗阻性黃疸患者預后的多因素分析

圖1　不同參數生存期曲線

CA19-9對于診斷胰腺癌具有較高的靈敏度［8］，本研究發現CA19-9水平與胰腺癌所致梗阻性黃疸患者的預后密切相關［9］。CA19-9≤500 U/mL患者中位生存期為248 d，而CA19-9＞500 U/mL患者中位生存期為128 d，提示此類患者預后不佳。

對于可外科手術切除的胰腺癌患者，TNM分期可有效的評估患者的預后［10-11］。本研究顯示，TNM分期是影響胰腺癌所致梗阻性黃疸患者生存期的重要因素。Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者的中位生存期分別為 337、205和 140 d，隨著 TNM分期的增加，患者的生存期明顯呈縮短趨勢，P＝0.012。

本研究還分析吉西他濱靜脈化療對胰腺癌合并梗阻性黃疸預后的影響。本研究顯示接受化療的患者（264 d）要比未接受化療的患者（197 d）在總生存期方面更有優勢，但差異無統計學意義，P＝0.38。考慮與胰腺癌為乏血供腫瘤、對常規全身靜脈化療不敏感有關。本研究中有5例患者接受經皮動脈灌注化療，平均生存期為323 d，結合本研究結果和既往文獻，對于胰腺癌所致黃疸引流術后的患者，可考慮行選擇性動脈灌注化療，保證腫瘤局部高濃度的抗癌藥物，以提高患者生存期［12-13］。

綜上所述，采用經皮膽道支架植入術治療胰腺癌合并梗阻性黃疸患者時，TNM分期和CA19-9是影響該類患者生存期的相關因素，對術前評估該類患者的預后及治療方案的選擇有一定參考意義。

［參 考 文 獻］

［1］楊尹默.胰腺癌外科治療理念更新與技術進步［J］.中華消化外科雜志，2017，16：34-37.

［2］Brown DB， Naraya nan G.I nterventional radiology and the pancreatic cancer patient Cancer［J］.2012， 18： 591-601.

［3］中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.胰腺癌診治指南（2014）［J］.中華外科雜志， 2014， 52： 881-887.

［4］黃偉，劉會春，李宗狂，等.膽道支架聯合125I粒子腔內照射與姑息性膽腸內引流治療胰頭癌的療效比較［J］.中華放射學雜志，2017，51：47-52.

［5］徐川，施海彬，劉圣，等.低位惡性梗阻性黃疸242例介入引流治療的預后分析［J］.介入放射學雜志，2013，22：133-136.

［6］Eum YO，Kim YT，Lee SH，et al.Stent patency using competing risk model in unresectable pancreatic cancers inserted with biliary self-expandable metallic stent［J］.Dig Endosc， 2013， 25：67-75.

［7］吳杰，宋磊，趙丹懿，等.胰腺癌梗阻性黃疸患者膽道內支架植入術后放化療療效分析［J］.中華普通外科雜志，2014，29：626-629.

［8］Huang Z， Liu F.Diagnostic value of serum carbohydrate antigen 19-9 in pancreatic cancer： a meta-analysis［J］.Tumour Biol，2014，35：7459-7465.

［9］Lee KJ， Yi SW， Chung MJ， et al.Serum CA 19-9 and CEA levels as a prognostic factor in pancreatic adenocarcinoma ［J］.Yonsei Med J， 2013， 54： 643-649.

［10］楊尹默.AJCC第八版及日本胰腺學會第七版胰腺癌TNM分期的更新要點及內容評介［J］.中華外科雜志，2017，55：20-23.

［11］Hartwig W，Hackert T，Hinz U，et al.Pancreatic cancer surgery in the new millennium： better prediction of outcome［J］.Ann Surg， 2011， 254： 311-319.

［12］張凱，任建莊，段旭華.雙介入治療惡性梗阻性黃疸發展及現狀［J］.介入放射學雜志， 2014， 23： 360-364.

［13］李國平，龔高全，王建華，等.不可切除的胰腺癌TAI/TACE治療后回顧性生存分析［J］.介入放射學雜志，2015，24：118-123.