不同侵襲程度NHL患者增強CT影像學表現比較

何其昌

（新汶礦業集團萊蕪中心醫院CT室，山東 萊蕪 271103）

原發性肺非霍奇金淋巴瘤（PPNHL）是一類罕見的結外惡性淋巴瘤。由于PPNHL患者臨床表現及體征缺乏特異性，實驗室輔助檢查無特異性指標，纖支鏡及痰液細胞學檢查陽性率較低，故易造成臨床誤診[1]。增強CT是一種常用于腫瘤診斷與鑒別診斷的、創傷較小的檢查方式[2]。故發現PPNHL特征性的影像表現對提高PPNHL影像學診斷水平，改善患者預后具有重要意義[3]。筆者回顧性研究觀察不同侵襲程度PPNHL患者間肺部增強CT影像學表現，旨在探討不同侵襲程度PPNHL間特征性CT表現，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2016年3月～2017年5月期間PPNHL患者病例21例。其中男12例，女9例，年齡39～68歲，平均（55.29±9.93）歲。主要臨床表現有發熱、胸悶、胸痛、咳嗽咳痰等，其中1例伴有為咯血。體征：5例雙肺呼吸音正常，偶可聞及干、濕性啰音；2例患側觸覺語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱；余無明顯陽性體征。病程1～35個月，平均（7.12±1.13）個月。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合Kim等[4]提出的診斷標準：①有明確的組織病理學依據；②病變累及單側或雙側肺野，伴或不伴肺門、縱膈淋巴結受累；③無其他淋巴結或結外組織器官受侵；④確診后3個月內無累及胸外器官。排除標準：繼發性肺部非霍奇金淋巴瘤；肺癌；肺轉移癌等。

1.3 檢查方法 CT掃描采用64層或16層螺旋CT掃描機（美國GE公司），行常規全胸平掃和增強掃描。CT平掃：重組層厚及間隔1.25 mm，準直器寬：0.625～1.25 mm，電壓120 kV，電流110 mA。增強CT：經肘正中靜脈用高壓注射器注射非離子型對比劑（碘帕醇注射液或碘普羅胺注射液）60～80 ml，流率2～4 ml/s。延遲30 s后常規掃描。

納入患者病理資料完整，病理學資料獲取與CT檢查時間間隔＜1周。所得標本采用福爾馬林固定，常規石蠟切片，HE染色及免疫組化。

1.4 觀察指標 觀察和比較不同侵襲程度PPNHL患者間增強CT影像學表現間差異。

2 結果

2.1 CT掃描結果 本組21例患者中有9例患者CT平掃提示病變累及兩肺，8例患者累及右肺，4例患者累及左肺，其中累及右肺中葉者共有14例，CT表現為：①多發結節型4例：1例表現為左肺3枚結節，1例表現為兩下肺多發結節；2例表現為肺內多發結節影，呈彌漫性分布且大小不等，所見結節邊界尚清晰，邊緣多不規則，其中1例多個結節內可見支氣管充氣征，增強掃描后，病灶局部呈輕度強化。②單發腫塊型/結節型6例：結節1例；腫塊5例；所示病灶邊界尚清晰，邊緣欠光整，可見少量分葉狀結構，共有3例患者病灶中心見支氣管充氣征。增強掃描后病灶局部均呈輕至中度強化。③實變型7例，類似肺炎樣改變，CT可見肺內斑片狀或大片狀的高密度影，病變部位間密度尚均勻，可累及整個肺段或肺葉，邊界尚清晰，常均伴有支氣管充氣征。其中1例伴有空洞形成，3例呈跨葉分布。增強掃描后病灶局部均呈輕至中度強化。④混合型4例，表現為結節腫塊影與斑片實變影并存改變，同時還有部分患者表現為磨玻璃樣等間質性肺炎樣改變。

2.2 病理結果 21例患者均經病理確診，B細胞來源的低度惡性小B細胞淋巴瘤16例，其中黏膜相關淋巴樣組織淋巴瘤（MALT）13例；低度惡性B細胞淋巴瘤4例；T細胞來源1例。手術標本大體外觀大小不等，腫瘤界限基本清晰，質地較硬，切面呈灰白色魚肉狀。

3 討論

惡性淋巴瘤是一種起源于淋巴造血系統的惡性腫瘤，臨床分類復雜，不同類型患者間預后差異較大[5]。PPNHL病理上主要分為以下幾種類型[6-7]：低度惡性小B細胞淋巴瘤，包括黏膜相關性淋巴樣組織淋巴瘤（MALT）；高度惡性大B細胞淋巴瘤；血管中心性淋巴瘤和其他罕見類型，如血管內淋巴瘤等。流行病學研究表明[8]，PPNHL發病率較低，且往往無特異性癥狀與體征，為患者的早期診斷及治療帶來較大的難度。

胸部影像學檢查尤其是增強CT檢查是早期發現肺部惡性疾病的重要方法，但目前針對PPNHL的影像學檢查尚缺乏特征性表現[9]。本組資料中共收集21例明確診斷PPNHL患者，其病理類型包括：低度惡性小B細胞淋巴瘤（包括MALT）、低度惡性B細胞淋巴瘤及T細胞淋巴瘤。PPNHL的肺部影像學表現多樣，可以表現為單發或多發的肺內結節、大片實變或斑塊樣改變、磨玻璃樣改變等[10-11]。本組資料中，根據影像學改變，將其分為：①6例患者肺部影像學表現為單發腫塊/結節；②4例患者肺部影像學表現為多發結節；③患者肺部影像學表現為樣實變；④患者肺部影像學表現為混合型改變，表現為結節腫塊影與斑片實變影并存改變，同時還有部分患者表現為磨玻璃樣等間質性肺炎樣改變。其中，支氣管充氣征見于多個病例中，是較為特征性的改變[12]。其次，跨葉分布也是PPNHL患者肺部影像學的典型改變之一[13]，本組資料中，均為右肺中、下葉出現跨葉分布；而實變樣改變病例往往表現為多肺葉累積。此外，通過增強掃描后，多數病變部位呈現中高強度強化改變。

綜上所述，PPNHL肺部影像學表現具有一定的特征性，多為右肺中葉易受累，病灶內支氣管充氣征及病變部位跨葉分布較為常見，增強掃描后病灶通常呈輕中至度強化。單純影像學檢查診斷困難時，可完善CT引導下經皮肺穿刺活檢術以提高診斷率。

[1] 張錦,黃幸,陸珍鳳,等.肺原發性非霍奇金淋巴瘤28例臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學雜志,2015(7):784-788.

[2] 汪波.MRI與CT在臨床中檢查診斷原發性腦淋巴瘤的特點分析[J].當代醫學,2015,21(20):53-54.

[3] 王琨,蘇連軍,王文國,等.非霍奇金淋巴瘤結外侵犯肺組織的CT診斷價值[J].甘肅醫藥,2013(2):107-109.

[4] Kim JH,Lee SH,Park J,et al.Primary pulmonary non-Hodgkin's lymphoma[J].Jpn J Clin Oncol,2004,34(9):510-514.

[5] 張潔.沙利度胺聯合減量的ICE方案治療復發和難治性老年性非霍奇金淋巴瘤的療效觀察[J].當代醫學,2016,22(4):88-89.

[6] Zhu Z,Liu W,Mamlouk O,et al.Primary Pulmonary Diffuse Large B Cell Non-Hodgkin's Lymphoma:A Case Reportand Literature Review[J]. Am JCaseRep,2017,18:286-290.

[7] 岳冰,謝建蘭,滕孝靜,等.肺原發性黏膜相關淋巴組織淋巴瘤23例臨床病理分析[J].診斷病理學雜志,2015(5):264-268.

[8] Upadhaya S,Baig M,Towfiq B,et al.Nodular pulmonary amyloidosis with primary pulmonary MALT lymphoma masquerading as metastatic lung disease[J]. J Community Hosp Intern Med Perspect,2017,7(3):185-189.

[9] Takeshige T,Harada N,Sekimoto Y,et al.Pulmonary IntravascularLargeB-cellLymphoma(IVLBCL)Disguised as an Asthma Exacerbation in a Patient with Asthma[J].Intern Med,2017,56(14):1885-1891.

[10]王曉梅,王靖紅,吳重重,等.以肺內病變為首發癥狀的淋巴瘤多層螺旋CT與PET/CT表現[J].中國醫學影像學雜志,2015(9):677-681.

[11]陳來榮,俞同福.肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的CT表現[J].醫學影像學雜志,2016(1):130-132.

[12]孫厚長,王鎮章,李喜梅,等.原發性肺淋巴瘤的CT診斷與鑒別(附6例報道)[J].醫學影像學雜志,2015(6):1002-1005.

[13]周永,蔣黎,文智,等.原發性肺淋巴瘤的CT表現、病理特征與誤診分析[J].臨床放射學雜志,2014(3):358-361.