自閉癥兒童眼神接觸訓練個案研究報告

牛瑞花徐　勝邵偉婷

（1.濱州醫學院特殊教育學院　山東煙臺　264003；2.重慶師范大學教育科學學院特殊教育系　重慶　400047）

一、研究背景

自閉癥被視為一種譜系障礙，最新由美國精神學會修訂的《精神障礙診斷和統計手冊（第五版）》（DSM-V）取消艾斯伯格綜合癥和PDD-NOS的條目，將其合并入一個單一的診斷類型，統稱為“自閉癥譜系障礙”（ASD）或泛自閉癥[1]。其中明確界定自閉癥兒童的診斷標準特征之一為在多種情境內的社會溝通和社會互動方面表現出質的損傷，其中一項為異常的眼神接觸、身體語言或理解手勢和使用手勢的缺陷；到完全缺乏面部表情和非語言溝通[2]。

眼神接觸或眼神注視，也被稱作眼對臉的注視，目光停留在對方面部表情的互動行為，即直視對方的眼睛或臉部。眼神接觸在兒童成長發展過程中出現的較早，是嬰幼兒重要的社會功能，與社交、認知、語言等能力的發展息息相關。二十世紀八十年代起，眼神接觸開始受到重視，被認為是語言溝通及其它社會技能的先備條件[3]。Mirenda等人指出眼神接觸的缺陷是自閉癥兒童最早的診斷指標及核心障礙之一，對日后社會適應及學業發展等各方面都影響深遠。[4]Kleinke和C.L在研究中把眼神接觸看作前實用語言技能，是后續詞匯習得速率發展的前兆。[5]Volkmar等人（2005）的研究表明，自閉癥兒童在6到8個月時對于他人的眼神注視及對社會性刺激(眼神、臉部表情、聲音、動作)等傾向少于正常嬰幼兒甚至發展遲緩幼兒；自閉癥兒童家長表示他們的孩子通常會避開與他人的眼神接觸[6]。Greer等人2004年也在研究中指出眼神接觸涉及到對老師及教學目標要求的關注，對自閉癥兒童學業的發展至關重要。[7]自閉癥兒童眼神接觸的發展已引起許多研究者的關注，認知、情緒、社會意義及心理理論等相關理論都已經被提出來，對自閉癥眼神接觸這一核心缺陷的發展作解釋,影響眼神接觸反應的多種行為分析原則及程序也在被探究。

單一回合教學（Discrete Trials Teaching），又稱離散單元教法,最早由美國加州大學洛瓦斯博士提出，從而不斷完善和發展起來。單一回合教法方式主要是教學者與個案一對一的教學訓練。其主要采用“ABC關聯”的方式消除或塑造行為。A(Antecedents) 前事刺激,指行為發生前的情境；B(Behavior)行為，指前事之后發生的行為；C(Consequences) 后果，指被目標行為發生后的情境，它對行為未來發生的頻率有強化或削弱作用。如要求一個孩子舉手（A），孩子舉手（B），孩子得到一塊餅干（C）。單一回合教學結構由四部分組成：教學者特定的指令、學生的反應、必要的提示以及有效的反饋。單一回合教法可用于教導自閉癥兒童及其它障礙兒童社交、語言以及生活技能。[8]

對于眼神接觸的訓練，國內的理論探討和實證研究均較少，2015年由鳳華教授等著的《自閉癥兒童社會-情緒教育實務工作手冊》填補了這一空缺，書中具體介紹了眼神注視訓練的程序。本研究參考這一教學程序，試圖運用單一回合教學方式對自閉癥兒童眼神注視能力進行訓練，以驗證其成效，為自閉癥兒童眼神接觸及其它教育提供一定的參考價值。

二、研究過程

（一）個案基本資料。哲哲，男，兩歲半，自然產。目前主要照顧者為母親和外婆。在兩歲時母親發現其異常，表現為無語言，對周圍人無關注，且有重復玩玩具車輪子等行為，就醫診斷為疑似自閉癥。曾就讀于融合幼兒園，但收效甚微。后聽從有關專家的建議，進行專門的早期干預訓練。遂來到重慶師范大學自閉癥兒童研究中心接受每周一到周四，每天一個小時的康復訓練。

教師采用臺灣彰化師范大學復健咨商研究所鳳華教授發展的針對自閉癥兒童設計的課程評估表主要對其認知，溝通，社會情緒等領域進行評估。其基本能力表現如下：

認知方面：感知覺動作能力都具備，視知覺與辨識能力發展不明顯。

溝通方面：無語言，能夠要求肢體接觸。能聽懂簡單的情境指令，在增強物的誘導下能聽懂坐下指令，其它要求很少配合，對家人叫名偶爾有回應。

社會情緒方面：對一件感興趣的物品能夠維持較長時間的注意力，對叫名無回應，對成人關注很少，無分享式注意力，不愿意與他人互動。有多種情緒表現，對聲光車類玩具很感興趣遇見喜歡的玩具有開心表情，會用拍桌子以及肢體搶奪表達自己的反抗情緒。有部分的物品操作模仿能力，在玩玩具時，能觀察他人的示范，并嘗試去做。

在社會情緒中，分享式注意力，模仿以及非語言互動能力都與眼神接觸有關，又鑒于眼神接觸缺乏是自閉癥兒童的核心癥狀之一，遂對其進行眼神接觸教學。并行的課程有動作模仿，聽指令，物品操作模仿等基礎課程。

（二）研究方法。本研究采取個案研究法，在教學前后對個案眼神接觸行為進行前測評估，以了解個案眼神接觸能力及訓練后的進步情況。訓練方法主要采用一對一的單一回合教學法在結構化環境下對自閉癥兒童進行眼神接觸教學干預，并通過后測檢驗其訓練成效。

（三）評估過程。評估方式主要為自然評估，在相對非結構化的自然環境（沒有桌子和椅子，對個案沒有要求，可以自由拿玩具）中進行，時間約5分鐘。兩個評估者同時在場評估，一個評估者跟個案互動，營造眼神接觸的情境。情境基本分為3種：

1.當孩子欲拿起一個玩具時，評估者將該玩具拿到自己的面前，觀察孩子反應；

2.互動游戲時，評估者跟隨孩子做一樣的，觀察孩子反應；

3.評估者突然靠近正在玩玩具的孩子，觀察孩子反應。

另一個評估者記錄個案的反應。采用全時距觀察，共觀察5分鐘，每30秒一個時距，共10個時距。用攝像機記錄評估過程，第一個評估者事后觀察記錄，并與另一個評估者的記錄作比較，用觀察者間一致性計算公式計算一致性的程度，測得前測觀察者間信度為100%，后測觀察者間信度為93%。具體計算方式如下：

（四）教學過程。

1.教學環境及教學準備。本研究是在重慶師范大學自閉癥兒童研究中心個訓教室（規格為2.5mx2.5m，地面據頂棚約3m）進行，內設有一個玩具柜，放有學生喜歡的玩具，一張方形小桌子，兩把小椅子，一架攝像機，墻上有單向觀測玻璃，另一名研究者可以在另外一個房間觀測此教學，上課時學生坐在老師的左手邊。

為了激發學生的動機，提高其反應度和配合度，在教學前用家長訪談篩選出可能的增強物（見表1），再利用多重刺激偏好物評估，篩選出食物和玩具在眼神注視課程中作增強物使用。經過篩選，確定個案最喜歡的前七樣增強物順序為：玉米味蔬菜餅干，海苔，蟹黃味瓜子，山楂片，警車，青豆，葡萄干。

表1　增強物調查表

2.教學內容及教學方法。本研究采用單一回合教學法，教學內容參考由鳳華教授等著的《自閉癥兒童社會-情緒教育事務工作手冊》中眼神接觸部分課程，將其分為三個階段（見表2）。

表2　眼神接觸課程

正式教學前進行一個試探，若反應正確記為“Y”，若未正確錯誤記為“N”。全部教學階段皆為有提示階段，如果學生反應正確，立即給予學生增強物或社會性增強，記“P”；若學生與教學者眼神接觸時間沒有達到標準，不提供增強物，記“—”，進行下一個回合的教學。當學生無反應時，考慮其原因，若因為增強物效力不夠，可重新挑選增強物，此回合不計；若因為教學者未將增強物放在學生視線范圍內，重新進行此回合。每個提示階段目標從一秒到三秒，連續兩天試探通過且每天10此教學達成率達到80%以上，可進入下個教學階段。教學時間為每周4天，每天10個回合教學。課程記錄見表3：

表3　課程記錄表

三、研究結果

經過近四個月的訓練后，對個案進行后測評估，前后測評估數據對比見表4：

表4　前后測數據對比表

從表中可以看出，經過教學訓練后，個案在自然情境中與他人眼神接觸的頻率和時間長度都有了改變，眼神接觸時間長度由最初的1s變為最長可達5s，頻率由最初的20%變為90%。眼神接觸能力提升后，個案對其它人的關注也變多。同時其它相關能力如復誦，動作模仿、物品操作模仿等觀察學習能力等也有所發展。個案能夠看著教學者口型進行模仿發音，能夠拼出兩個音節的音，可以講出3-4個字長度的句子，會完整唱2首小兒歌。通過復誦帶命名，目前已能命名50組常見物品。個案在游戲中觀察他人的次數增多，能夠參與玩2組功能性游戲。

通過對家長后期訪談，結果表明：在家中，當個案要求時，與照顧者的眼神接觸次數增多，持續時間變長；個案看到喜歡的玩具，主動與照顧者眼神交流的次數增多；互動玩耍時，個案觀察模仿照顧者行為的次數增多，時間變長；當照顧者說話時，個案看照顧者的次數增多，模仿照顧者說話的次數增多，句子長度變長；遇到小朋友時，個案主動觀察小朋友的次數增多，時間變長。

四、結論與建議

本研究通過前后測評估對比發現，自閉癥兒童可以通過單一回合教學建立與他人的眼神接觸能力且維持泛化效果好；眼神接觸課程設計分為全增強物提示，半增強物半手勢提示，全手勢提示三個階段，此課程設計效果明顯。

根據本研究的結論和在研究過程中的觀察結果，現對未來有關自閉癥研究及教學提出以下幾個建議：

（一）自閉癥兒童眼神接觸課程需要長期維持。在本研究中，個案眼神接觸第三階段教學中因為生病停課一周。返回教學時數據顯示，個案的眼神接觸能力及對成人的關注力有下降趨勢。眼神接觸缺乏是自閉癥兒童的核心缺陷，教師和家長要注意此能力長期的維持，特別是在自然情境中的維持，才能保持此能力的穩定建立。

（二）自閉癥兒童的干預需要家長的支持與配合。個案除每天在重師自閉癥兒童發展研究中心參加個訓一小時外，其余時間與家人在一起。個案母親與外婆積極配合教學工作，無論是家庭環境及其它自然情境，也依照教師所用的“ABC關聯”原理教學眼神接觸及其它課程。這對個案眼神接觸及其它目標能力的提高有重要作用。

（三）重視自閉癥兒童的基礎能力的訓練。個案在接受干預前，曾就讀于融合幼兒園，但收效甚微。后來聽從有關專家的建議，進行專門的早期干預訓練。自閉癥兒童只有建立一定的眼神接觸、聽指令等基礎能力，才能更好地發展其它更高層次的能力。因此，在早期干預中要注意自閉癥兒童基礎能力的訓練。

參考文獻：

[1]胡偉斌，趙斌.關于DSM-V中自閉癥譜系障礙診斷標準的思考[J].現代特殊教育，2015（6）：12-19.

[2]卜凡帥，徐勝.自閉癥譜系障礙診斷標準:演變、影響與展望[J].中國特殊教育，2015(2):40-45.

[3]鳳華，周婉琪，孫文菊，等.自閉癥兒童社會-情緒教育事務工作手冊[M].重慶：重慶大學出版社，2015:14-68.

[4]Mirenda P L,Donnellan A M,Yoder D E.Gaze behavior:A newlookatanoldproblem[J].Journal of Autismand Developmental Disorder,1983,13(4)：397-409.

[5]Kleinke C L.Gazeand eye contact:A research review[J].PsychologicalBulletin,1986,100(1)：78-100.

[6]Volkmar F,Chawarska K,Klin A.Autism in Infancy and Early Childhood[J].Annual Review of Psychology,2005,56(1)：315-336.

[7]GreerR Douglas,Ross,DeniseE.Verbal Behavior Analysis:A Program of Researchin the Induction and ExpansionofComplex Verbal Behavior[J].Journal of Early and Intensive Behavior Intervention,2004,1(2):141-165.

[8]黃偉合.兒童自閉癥及其他發展性障礙的行為干預[M].上海：華東師范大學出版社，2003：69-91.