感染性心內膜炎并發瓣膜穿孔誤診為腎炎綜合征1例分析

鐘春梅，李正良，陳祥睿

（四川省自貢市第三人民醫院腎內科，四川 自貢 643020）

2017年1月我科收治1例性細菌性心內膜炎（SBE）誤診為腎炎綜合征患者，現報道如下。

1 病例介紹

患者男，68歲，因反復心累、乏力半年，發熱4個月余，加重1周，于2017年1月7日入住本院心血管內科。入院前半年無誘因出現心累、乏力，活動后加重，無胸痛及心前區壓榨感，院外行相關檢查發現尿隱血及蛋白陽性，血常規示中度貧血，未進一步檢查及治療。入院前4個月余，患者開始出現發熱，體溫波動于37.5～38.7℃，無咳嗽、咯痰、痰中帶血、潮熱、盜汗,無尿頻、尿急、尿痛及腰腹痛、血尿，自服退熱藥物體溫可降至正常，約2～3 d體溫再次升高，無厭油、皮膚黃染、腹瀉，院外多次行血常規及尿常規檢查如上述，腹部CT及彩超未見異常；癥狀反復未愈，漸出現雙下肢浮腫，無夜間陣發性呼吸困難及咯粉紅色泡沫痰，1周前上癥加重，持續低熱，服藥無緩解，來本院收治入院。病后精神、食欲差，體質量無明顯下降，尿量1 000+ml/d。既往體健，勞動力強，否認糖尿病、高血壓、冠心病或腎炎等病史。查體：體溫37.9℃,血壓149/62 mmHg,中度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，無瘀點、瘀斑及杵狀指，咽充血，扁桃體不大，心肺無異常發現，全腹無壓痛，肝脾不大，雙腎區無叩痛，雙下肢II度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規示白細胞總數及中性粒細胞比例正常，血紅蛋白66 g/L；尿常規示尿隱血3+，蛋白2+，未見病理管型；肝腎功能及心肌酶譜正常；降鈣素原0.23 ng/ml；末端腦鈉肽前體12 000 pg/ml；血沉109 mm/h；C反應蛋白55mg/l；貧血三項葉酸4.81ng/ml,血清鐵2.61μmol/l,不飽和鐵30.91 μmol/l,總鐵結合力33.52 μmol/l；24小時尿蛋白定量1.3 g/d；胸片及CT示雙肺間質性炎癥；心臟彩超示二、三尖瓣及主動脈瓣輕度返流，左室舒張順應性下降，EF：58%；骨髓穿刺示嚴重感染髓象；血培養、尿培養均無細菌生長。予以抗炎、對癥治療，體溫正常，于1周以轉入腎病內科繼續治療。轉入我科后因考慮抗炎療程不足，繼續強有力抗炎治療后復查感染相關指標均恢復正常，但患者仍貧血、心累、氣促、反復下肢浮腫，故給予輸血、利尿處理，癥狀時輕時重，行ANCA抗體檢測兩次均陰性，骨髓瘤及其他惡性腫瘤篩查均陰性，監測血常規白細胞總數及中性粒細胞均在正常范圍，血紅蛋白波動71～89 g/l，尿常規多次檢測均見尿隱血及蛋白，肝腎功及心肌酶譜均正常，末端腦鈉肽前體持續在10 000～30 000 pg/ml以上，多次心臟彩超及心功能測定基本同上述。患者住我科期間反應因心累氣促加重，予以抗心衰處理可減輕癥狀但停藥后癥狀加重，經遠程會診考慮心臟瓣膜病變欲行手術治療，于今年6月初轉上級醫院，術前超聲檢查診斷二尖瓣、主動脈瓣穿孔行換瓣手術，瓣膜病檢示感染性病變，結合病史及相關檢查，確診為心內膜炎并發瓣膜穿孔，術后恢復好，心累、氣促緩解，復查尿常規正常，現出院回家休養。

2 討論

感染性心內膜炎（SBE）多發生于已有瓣膜病變的心臟、心血管畸形或人造瓣膜置換術后和免疫缺陷的患者。病原菌主要為細菌，其中草綠色鏈菌是最常見的致病菌[1-2]，本病起病隱匿，臨床表現復雜多樣，較易誤診，發熱是其最常見的表現，并伴有進行性貧血、脾腫大、杵狀指等。二尖瓣與主動脈瓣損害是最多見的瓣膜損害[3]，感染可造成瓣膜潰瘍或穿孔，導致瓣膜關閉不全；細菌繁殖產生抗體引起免疫介導的疾病如小血管炎、局灶型或系統性腎小球腎炎、關節炎等[4]。心內膜贅生物和血培養出致病菌是診斷的主要標準，心臟超聲檢查瓣膜是否有贅生物對于本病的診斷具有很大意義[5-6]，SBE由于瓣膜贅生物造成瓣根部穿孔所致血流動力學改變，超聲對其很高的靈敏度，故彩超對細菌性心內膜炎并發瓣膜穿孔、鍵索斷裂、瓣周膿腫能提供有價值的信息[7]。內科保守治療無效是心內膜炎手術治療的主要適應癥[8]。近10余年來，由于新型抗生素的不斷問世，以及藥物廣泛應用和濫用，不典型感染性心內膜炎病例越來越多，診斷難度加大[9]。再加上藥癮者增多及創傷性心血管檢查、心臟手術廣泛開展，SBE臨床特征也發生了變化[10]。本例患者誤診長達半年之久，原因分析如下：①患者癥狀、體征不典型，如患者病前無心臟瓣膜病史且心累、貧血先行顯性發熱導致誤診。無心律失常及心臟雜音、栓塞癥狀、脾大等也為誤診原因之一。②尿常規檢查持續異常且先于發熱出現，伴貧血、血壓偏高是誤導醫生在考慮肺炎同時誤診為腎炎綜合征主要原因；③患者多次血培養陰性及彩超未見瓣膜贅生物或穿孔等診斷SBE金標準是漏診SBE主要原因；④醫生缺乏對SBE臨床特點認識，缺乏全面細致查體，未對患者病史進行全面仔細深入分析亦為原因之一。經驗教訓：勸導患者勿濫用抗生素；在使用抗生素之前送血培養；并爭取送骨髓培養以提高陽性率；加強超聲醫師對該病業務培訓；進一步強化臨床醫師對該病認知，以減少誤診及漏診。

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