復雜性未穩定性顱腦損傷、腦出血早期護理策略（附7例病例報告）

張冬英，楊永忠

（1.江西省寧都縣人民醫院神經外科，江西 贛州 342800；2.江西省寧都縣人民醫院內科，江西 贛州 342800）

復雜性未穩定性顱腦損傷、腦出血患者的早期病情未穩定，病情復雜，變化無常，易出現嚴重并發癥，患者昏迷，不容易觀察到病情變化。為了給后續治療奠定基礎，防治各種并發癥，使患者得到更好的治療效果，做好此類患者的早期護理非常重要。本文回顧性分析2016年10月至今收治的7例復雜性未穩定性顱腦損傷、腦出血患者的臨床資料及護理方法，具體報道如下。

1 臨床資料

病例1，賴××，女，22歲，因坐摩托車跌倒致頭部外傷1 h于2016年10月27日下午5時入院，入院時神志呈嗜睡狀，瞳孔3 mm，對光反射靈敏，入院時腦CT：左枕硬膜外血腫，血腫量約10 ml，入院后2 h發現患者嘔吐頻繁，精神差，淺昏迷，雙瞳孔3 mm，對光反射遲鈍，通知醫師復查腦CT，提示：左枕硬膜外血腫增大約45 ml，行急診開顱。

病例2，溫××，男，54歲，因從自家樓上跌下致頭面部外傷1 h于2016年11月9日下午5時入院，入院時神志清楚，檢查合作，雙瞳孔2.5 mm，對光反射靈敏，門診CT：左顳硬膜外血腫約20 ml，入院后16 min，即出現反復嘔吐，意識水平進行性下降至中度以上昏迷，左瞳孔4.5 mm，散大，對光反射消失，急通知醫師，直接送手術室行開顱手術，術中發現左側顳頂部巨大硬膜外血腫。

病例3，陳××，男，59歲，騎摩托車時被小汽車撞倒致頭部外傷1 h于2017年7月20日下午3時40分入院，入院時神志清楚，雙側瞳孔2.5 mm，對光反射存在，入院后2 h，患者呈淺昏迷，左側瞳孔4 mm，對光反射遲鈍，考慮腦疝可能，通知醫師復查CT，CT提示：左顳頂血腫明顯增大，急診行開顱手術。

病例4，管××，男，57歲，騎摩托車被三輪車撞倒致頭部外傷1 h于2017年7月18日上午6時50分入院，入院時煩躁不安，能發音，神志模糊，入院后3 h意識水平下降至淺昏迷，仍煩躁，不能發音，雙瞳孔2.5 mm，對光反射存在，通知醫師，復查腦CT：右頂血腫較入院時明顯增大，中線移位，有手術指征，行開顱手術治療。

病例5，黃××，女，60歲，因突發不省人事2 h于2017年6月18日上午7時入院，入院時中度昏迷，左瞳孔4 mm，右瞳孔3 mm，對光反射遲鈍，腦CT：右基底節區腦出血破入腦室，血腫量約50 ml，急診行開顱血腫清除術，術后復查CT：血腫清除干凈，生命體征平穩。術后第1天（2017年6月19日）上午患者呼吸急促，精神狀態差，通知醫師復查CT示：右顳術區血腫增多。有手術指征，再次清除血腫。

病例6，楊××，男，18歲，乘坐摩托車被小車撞倒致頭部外傷1 h于2017年8月5日入院，入院時呈淺昏迷，極度煩躁不安。腦CT示：右顳急性硬膜下血腫，腦挫裂傷，病情介于可開顱可保守之間，對其進行嚴密觀察，精心護理，保守治療。

病例7，連××，女，52歲，因突發不省人事1 h于2017年8月16日入院，入院時呈中度昏迷，雙側瞳孔約2.0 mm，對光反射遲鈍。腦CT示：右顳腦出血破入腦室，血腫約60 mm。入院后急診開顱血腫消除術，術后患者生命體征平穩，意識水平較術前提高，術后第1天，患者呼吸急促，意識水平有所下降，瞳孔無變化，通知醫師復查腦CT，術區腦室血腫增大，再次手術。

2 結果

7例患者中，6例患者術后恢復良好，1例為保守治療，嚴密觀察，避免手術，恢復良好。

3 護理體會

3.1 入院過床后的體位、體表、衣物的護理 患者入院時有時煩躁不安，患者家屬少，甚至沒有家屬，患者反復嘔吐，加上衣服的異物、血跡、嘔吐物等等，衣服很臟，患者不配合，此時就要果斷剪去患者上衣、褲子，有利于抽血、測血壓、心電監護，也有利于發現傷口及損傷的部位，有利于減少院內感染。如果傷口有活動性出血，及時用紗布壓迫，繃帶包扎止血，對無傷口的部位如有污物及時用溫水清洗干凈。同時要檢查患者口袋內的物品交給家屬。昏迷的患者，去枕平臥，頭偏向一側，以防止嘔吐造成窒息。如果患者神志清楚，則抬高床頭15°～30°，以減輕頭部流血，降低顱內壓[1-2]。

3.2 生命通道的建立及護理 及時有效地建立靜脈通道，盡可能選擇較大的靜脈，選用留置針，并牢固固定，以防止患者不配合而意外拔針。

3.3 煩躁不安患者的護理 對極度煩躁不安的患者，和家屬解釋清楚煩躁的原因，并安撫患者及家屬。監測血壓正常后，遵醫囑行鎮靜治療，適度約束患者肢體，拉起護欄，防止意外墜床的發生[3]。

3.4 留置導尿的護理 對昏迷患者立即行留置導尿術，并記錄每小時尿量，觀察尿液顏色，記錄24 h尿量，發現異常，及時通知醫生，進行處理。對神志清楚、模糊患者，可暫緩不行留置導尿，以免因插尿管加劇患者的煩躁，增加顱內壓，甚至強行拔除。

3.5 備皮剃頭 對此類患者均要做好隨時手術的準備，故入院時第一時間剃頭，剃除頭發也有利于發現傷口，同時剃除帶有血液及污物的頭發。

3.6 心理護理 患者急診入院，病情不穩定，家屬情緒緊張、焦慮，甚至恐懼，護士應了解患者家屬的心理活動，有針對性地實施心理疏導，向家屬解釋患者病情，告訴其“雖然危險，但我們仍會盡力搶救”，穩定家屬情緒讓家屬積極配合醫師的搶救工作。

3.7 對嘔吐的護理 取側臥位，協助患者嘔吐出胃內容物，戴好手套，用血管鉗鉗取出口內的大塊殘渣，對不能鉗出的異物，用較大頭的吸引器吸出，以防誤吸。頭偏向一側，防止異物進入呼吸道引起吸入性肺炎[4]。

3.8 呼吸道的護理 本組患者入院呼吸均平穩，沒有行氣管插管。但入院時有呼吸困難口鼻滲血的患者，應及時通知麻醉醫師插管，隨時吸痰，保持呼吸道的通暢。

3.9 神志、瞳孔、精神狀態的觀察 該組患者入院時雙側瞳孔沒有變化，在正常范圍，意識水平大部分在模糊、清楚之間，但在短時間內（1～2 h）則出現意識水平下降，精神狀態更差，有的進入中度昏迷，有的出現瞳孔散大。要求我們要有敏銳的觀察、分析、判斷病情變化的能力，及時發現病情變化，復查腦CT，爭取最快的速度行開顱血腫清除術，這是救治患者生命，減少術后并發癥、后遺癥的關鍵所在。

3.10 加強基礎護理 入院后對患者給予口腔護理，用生理鹽水清洗，每日兩次，以保持口腔清潔。大部分患者臥床，不能翻身，要求給予每2小時1次的翻身、叩背，每次3～5 min，或使用排痰器。對骶尾部進行按摩，同時墊軟水袋。對有偏癱的患者進行肌體活動，每2小時1次，每次3～5 min，同時穿彈力襪，以防深靜脈血栓形成。

3.11 各種引流管的護理 開顱術區引流管的護理，主要是觀察引流液的顏色和量，引流袋的高低以24 h引流出血性液體250 ml為宜。如有血性液體流出，說明顱內壓不高，患者預后良好，腦脊液循環通暢。如果沒有血性液體引出，說明顱內壓高，預后差。氣管插管的護理：及時吸痰，保持呼吸道通暢，如患者出現呼吸困難，在排除其他原因的情況下，要么及時拔管，因插管遠端會被痰痂形成活瓣堵塞管腔，致呼吸困難，要么及時行氣管切開[5]。

3.12 水電解質、24 h出入量的護理 水電解質紊亂是顱腦損傷、腦出血患者的常見并發癥，主要表現為低鈉、低鉀、腎功能損害。有的因大量脫水、利尿，致容量不足，易出現腦梗死，有的輸液過度，加重腦水腫，甚至出現心衰。因此應嚴密監測電解質、腎功能，記錄24 h出入量，維持水電解質平衡，及時發現問題并給予糾正。

3.13 血糖的監護與護理 患者入院后常規使用微量血糖儀監測血糖，1次/4 h。動態觀察血糖變化，如有升高，及時通知醫師使用胰島素治療，調整胰島素與葡萄糖的比例，避免發生持續高血糖與低血糖[6]。

3.14 發現顱內高壓及腦疝的護理 顱腦損傷、腦出血患者大都有顱內高壓表現。臨床密切關注患者頭痛、嘔吐的情況，如出現持續性的頭痛，頻繁嘔吐，應高度重視，如出現呼吸慢、脈搏慢、血壓高，是高顱內的典型表現，有出現腦疝的可能，此時快速靜脈滴注25%甘露醇，取頭高腳低位，并防治誤吸，通知醫生。腦疝臨床上一般有小腦幕切跡疝，枕骨大孔疝、中心疝，小腦幕切跡上疝，大腦鐮疝，蝶骨嵴疝。一般以前三種為臨床常見。小腦幕切跡疝的早期表現為：頭痛加劇，嘔吐頻繁，躁動不安，神志由清醒轉為嗜睡，瞳孔短暫縮小。中期：患者進入昏迷，腦疝側瞳孔散大，對光反射消失，明顯出現Cushing綜合征。晚期：為中樞衰竭期，雙瞳孔散大固定，深淺反射消失，出現潮式或嘆息樣呼吸。病情的處理最好在早期，到了中晚期預后極差。枕骨大孔疝：有劇烈的頭痛，嘔吐頻繁，生命體征改變出現較早且明顯，意識障礙與瞳孔的變化較晚，一旦出現續之可能出現生命中樞衰竭。腦中心疝：中心疝一旦出現，患者則為死亡，腦疝初期，雙瞳孔等大，對光反射存在，可有意識障礙。一般分為：間腦期，中腦期，延髓期，間腦期是搶救生命的關鍵。在臨床護理中，能在腦疝早期發現，并作出有效的處理是搶救患者生命的關鍵所在。

4 討論

復雜性未穩定性顱腦損傷是神經外科的一種常見病、多發病，目前該病種沒有一個統一的診斷名詞，只是單獨分為：顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、顱內血腫、開放性顱腦損傷。隨著交通工具、道路的發展，大部分患者在傷后1 h左右均能到達醫院救治。因為入院時間短，故病情仍存在不斷變化的過程，極不穩定。因交通事故、高處墜落，顱腦受傷的機理復雜、多變，受力部位多處，硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、顱骨骨折均會同時存在，并且表現在不同的部位，處理極為復雜，病情變化也多為迅速，故表現為復雜性。高血壓腦出血患者同樣存在再次出血的可能，并且出血時間不確定。該類患者易出現各種嚴重的并發癥。臨床護士要全面掌握顱腦損傷的發病機理，直接暴力傷可分為：加速傷，減速傷，擠壓傷。間接暴力傷可分為：揮鞭樣損傷，顱脊聯合傷，臉部擠壓傷。并對損傷的結果進行分型：輕型GCS 13～15分，昏迷30 min以內；中型GCS 9～12分，昏迷30～60 min：重型GCS 6～8分，昏迷6 h以上；特征型GCS3-5分，持續昏迷。這樣有利于觀察病情，精準護理，估計預后。

這就要求我們提高對疾病認識的知識水平，病情變化的臨床觀察、分析、判斷能力，及時發現疾病病情變化，以最大的速度、最有效的措施救治患者[7-8]。患者入院時要做好充分的手術準備，滿足隨時手術的要求，做好家屬的解釋溝通工作，爭取家屬的積極配合。對患者的各個系統嚴密觀察，采取各種有效護理措施，防治各種并發癥的發生。

[1] 周艷霞.早期康復護理對顱腦損傷患者的效果評價[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(18):148-149.

[2] 段利.早期康復護理對創傷性顱腦損傷患者的影響分析[J].數理醫藥學雜志,2016,29(1):118-119.

[3] 羅艷梅.早期護理干預對重型顱腦損傷患者康復效果的觀察[J].泰山醫學院學報,2015,36(1):78-79.

[4] 張陳素.早期護理干預管理對重型顱腦損傷患者功能康復生存質量的臨床研究[J].臨床醫藥文獻電子雜志,2016,3(8):1515-1516.

[5] 韓童利.早期護理干預對顱腦損傷患者的影響研究[J].當代臨床醫刊,2016,29(5):2461-2462.

[6] 趙興麗.顱腦損傷合并糖尿病昏迷患者早期腸內營養及護理[J].大家健康,2016,10(7):252-253.

[7] 雷文雁.顱腦損傷患者的病情觀察與急救護理[J].中國醫藥指南,2016,14(13):223-224.

[8] 黃博婷,方寶珊.護理干預在急性顱腦損傷患者的病情觀察及護理對策[J].中國實用醫藥,2016,11(14):223-224.