乳腺癌前哨淋巴結的示蹤與定位臨床研究

呂忠元，魏玉峰，吳紅艷，石磊，劉君蘭，劉建元，王鋒

（嘉峪關市第一人民醫(yī)院普外科，甘肅 嘉峪關 735100）

乳腺癌是一種最為常見的女性惡性腫瘤。腋窩淋巴結病理狀態(tài)是現(xiàn)階段指導輔助治療以及判斷預后的一項最重要的指標[1]。在目前臨床中ALND（腋窩淋巴結掃清術）是對腋窩淋巴結病理狀態(tài)進行評價的準確方法，但也是引起上肢疼痛、水腫、感知功能障礙等并發(fā)癥的因素。而SLNB（前哨淋巴結活檢術）所提供的腋窩淋巴結分期準確性較高，對于SLN呈陰性患者，SLNB能夠取代早期乳腺癌ALND，在當前階段，已成為歐美國家乳腺癌治療的標準治療模式[2]。基于此，在本研究中，觀察與分析乳腺癌前哨淋巴結（SLN）的示蹤與定位，觀察SLN病理狀態(tài)是否能夠代表腋窩淋巴結病理狀態(tài)。現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機篩選2015年4月～2017年11月本院收治愿意接受乳腺癌SLN活檢驗證性實驗的37例患者，所有患者均為臨床Ⅰ～Ⅱ期。年齡32～75歲，平均年齡（48.12±0.53）歲。原發(fā)腫瘤位于外上象限19例，外下象限4例，乳暈及乳頭后7例，內(nèi)上象限5例，內(nèi)下象限2例。右側17例，左側20例。使用亞甲藍29例，使用納米碳8例。所有患者及其家屬均已知情同意，并在細談SLNB方法、意義、結果以及可能會出現(xiàn)的損害之后自愿納入本次研究。

納入標準：①術前均未進行腫瘤治療，且均為臨床Ⅰ～Ⅱ期；②單側單發(fā)原發(fā)性乳腺癌；③無腋窩以及患側乳腺手術史；④患者及其家屬均已知情同意了。

1.2 方法

1.2.1 試劑選取 試劑1名稱：亞甲藍注射液（生產(chǎn)企業(yè)：濟川藥業(yè)集團有限公司，批準文號：H32024827，批號：20151121）。試劑2名稱：納米談混懸注射液（生產(chǎn)企業(yè)：重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，批準文號：H20073246，批號：20160716）。

1.2.2 方法 所有患者均接受乳腺癌SLN活檢驗證性實驗，即幫助患者取仰臥體位，在全麻作用下，選取患側上肢外展90°，在手術部位常規(guī)消毒鋪巾，切除原發(fā)性腫瘤，使用亞甲藍2 ml/納米碳1 ml示蹤劑在殘腔周圍乳腺組織內(nèi)、患側乳暈下組織、乳腺腫瘤實質(zhì)內(nèi)進行注射。待14 min左右，于患側腋窩下的第1個皮膚褶皺前端處行切口約3～4 cm，將近腋處切開，對皮瓣行銳性游離，選胸大肌外緣、胸壁的交界部位，對腋深部軟組織行鈍性分離，以便于發(fā)現(xiàn)與尋找出藍染淋巴管，從而對藍染淋巴結進行追尋。根據(jù)已被染色的淋巴管走向，將已被染色的SLN找到并切除，送術中冰凍病理檢查，隨即行乳腺癌改良根治術。分析與比較術中的冰凍病理結果、術后免疫組化染色病理結果、術后病理標本的病理結果；并判斷出SLN準確性，將前哨淋巴結病理狀態(tài)同術后腋窩淋巴結病理狀態(tài)進行對比分析，并觀察前哨淋巴結病理狀態(tài)是否能夠代表腋窩淋巴結病理狀態(tài)。

1.3 觀察指標 同步記錄并統(tǒng)計所有患者前哨淋巴結活檢準確率、成功率以及假陰性率。SLNB準確性的判定標準：術中的冰凍病理結果同術后免疫組化染色病理結果、術后腋窩淋巴結的病理結果相同（術中的冰凍病理結果同術后免疫組化染色病理結果均呈陽性，其術后腋窩淋巴結的病理結果呈陰性）。SLNB成功性的判定標準：在注射示蹤劑（亞甲藍、納米碳）之后，能夠準確找到并切除前哨淋巴結。假陰性的判定標準：術中的冰凍病理結果呈陰性，而術后免疫組化染色病理結果與術后腋窩淋巴結的病理結果均（皆）呈陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者SLNB的檢驗結果 在本次研究中，前哨淋巴結活檢成功率89.19%（33/37）；前哨淋巴結活檢準確率93.94%（31/33）；假陰性率6.06%（2/33）。

2.2 患者SLN位置 前哨淋巴結位于腋窩淋巴結前群的占比 87.88%（29/33），位于腋窩淋巴結的占比9.10%（3/33），位于腋窩淋巴結后群的占比3.03%（1/33）。于SLNB中，納米碳與亞甲藍的淋巴結、淋巴管顯影示蹤差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展步伐不斷加快，全球每年乳腺癌的發(fā)病幾率呈逐年升高趨勢。據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，到2020年，全球新發(fā)乳腺癌約有179萬人次[3]。盡管我國乳腺癌的發(fā)病率相對較低，但近年來乳腺癌的發(fā)病率也在快速增長。因此，加大對乳腺癌的研究力度就顯得頗為重要。乳腺癌是一種最為常見的女性惡性腫瘤。腋窩淋巴結病理狀態(tài)是指導乳腺癌輔助治療以及判斷預后情況的一項重要指標[4]。在目前臨床中ALND（腋窩淋巴結掃清術）是對腋窩淋巴結病理狀態(tài)進行評價的準確方法，但可能會引發(fā)上肢疼痛、水腫、感知功能障礙等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療科技水平不斷提升，人們的健康意識也在不斷提高，早期乳腺癌的檢出率也隨之增加。在所有新發(fā)病例中，乳腺癌腋窩淋巴結陰性患者約占＞50%[5]。若將腋窩淋巴結掃清術應用于所有患者，大部分接受了不必要的過度治療，受益率較低，并且腋窩淋巴結陰性患者實施ALND不能提高生存率[6]。近年來，臨床治療技術得到很大地提升，經(jīng)國外多項前瞻性臨床實驗證實，SLNB作為一種微創(chuàng)手術，是目前臨床檢測腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移狀態(tài)的有效手段。在本次研究中，選取37例乳腺癌患者進行驗證性前哨淋巴結活檢術，準確找到SLN位置并成功切除，累積了豐富臨床經(jīng)驗，使手術技巧得以明顯提升，有效縮短了“學習曲線”，以最低假陰性率獲得最佳前哨淋巴結成功率與準確率。在對乳腺癌腫瘤的臨床分析、指導與輔助治療、預后情況的判斷采用前哨淋巴結活檢術，最終實現(xiàn)SLNB代替ALND[7]。前哨淋巴結活檢術安全性較高，能夠取代早期乳腺癌患者的腋窩淋巴結掃清術，在一定程度上可有效避免因腋窩淋巴結掃清術以及輔助化療所帶給乳腺癌患者術后并發(fā)癥，有效減輕了患者治療痛楚，使乳腺癌患者能早日融入到社會中去，重建或增強了對生活的自信心。在目前階段仍然困擾著廣大醫(yī)務工作者的問題在于乳腺癌SLNB病理結果假陰性的問題[8]。假陰性指的是癌細胞已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結未能被檢出，并且多數(shù)學者認為很有可能殘留在乳腺癌患者體內(nèi)，對必要的輔助治療過程中產(chǎn)生了一定影響[9]，客觀上造成了治療不足。所以，如何在最大程度上降低SLNB假陰性率以及提升檢出成功率與準確率成為當前階段臨床研究的重要目標。根據(jù)有關資料表明，在正常情況下，乳腺癌SLN常位于腋窩，在少數(shù)情況下也可能位于腋窩外[10]。在行前哨淋巴結活檢術后，腋窩局部的復發(fā)率＜1%，前哨淋巴結陰性患者在未進行ALNB，腋窩的復發(fā)率顯著低于預期的13%[11]。有研究表明前哨淋巴結活檢術（SLNB）術后，相關并發(fā)癥和腋窩復發(fā)率仍在腋窩清掃術后腋窩復發(fā)率的范圍之內(nèi)（0.25%～3%）。由此可得，前哨淋巴結活檢術在臨床治療乳腺癌中是安全的，是乳腺外科的最高發(fā)展水平，而且其放射安全性已獲得廣大醫(yī)學界的認可與肯定，且手術操作也逐漸規(guī)范化與成熟化，確保了SLNB有效性以及重要性。目前我國常用亞甲藍示蹤劑，王硯東[12]等在研究中單獨采用亞甲藍示蹤劑對乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移方法進行判定。在手術后并腋窩淋巴結與前哨淋巴結均分別送至病理科檢驗，病理結果準確率高達96.60%，靈敏度92.90%，假陰性率7.14%，提示單獨采用亞甲藍示蹤劑對判斷乳腺癌SLN準確率高，SLNB能將乳腺癌術式簡化，進而最大程度上改善患者生活質(zhì)量。在本次研究中有29例乳腺癌患者選取注射亞甲藍示蹤劑，其余8例乳腺癌患者選取注射納米碳示蹤劑進行顯影，所有患者均顯影成功。于SLNB中，納米碳與亞甲藍對淋巴結、淋巴管顯影示蹤差異無統(tǒng)計學意義；再加上國內(nèi)顯影劑納米碳的價格遠遠高于亞甲藍數(shù)百倍。因此，注射亞甲藍顯影示蹤SLN完全能夠符合達到臨床研究與應用需求。IMLN（內(nèi)乳區(qū)淋巴結）是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的重要途徑[13-15]。IMLN轉(zhuǎn)移信息來源為擴大根治術，其總體轉(zhuǎn)移率8%～11%，并且大部分伴隨著腋窩淋巴結（ALN）轉(zhuǎn)移[16-17]。多項臨床實驗表明，乳腺癌患者只有IMLN轉(zhuǎn)移，而ALN未轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象發(fā)生率較小。

本研究表明，在本次研究中，前哨淋巴結活檢準確率93.94%（31/33）；前哨淋巴結活檢成功率89.19%（33/37）；假陰性率6.06%（2/33）。此外，還發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結位于腋窩淋巴結前群的占比87.88%（29/33），前哨淋巴結位于腋窩淋巴結中央群的占比9.09%（3/33），前哨淋巴結位于腋窩淋巴結后群的占比3.03%（1/33）。

綜上所述，SLNB所提供的腋窩淋巴結分期準確性較高，對于SLN呈陰性患者，SLNB能夠取代早期乳腺癌ALND。絕大部分前哨淋巴結位于腋窩淋巴結的前群和中央群。于SLNB中，納米碳與亞甲藍對淋巴結、淋巴管顯影示蹤差異無統(tǒng)計學意義，但亞甲藍更具有一定的經(jīng)濟優(yōu)勢。