創傷性顱腦損傷后顱內壓監護與早期臨床干預的進展

黃 達 劉 勝 蔡志明

（北京大學深圳醫院，廣東深圳 518036）

在美國，其國立健康研究院專家組[1]對1988年至1998年的顱腦損傷患者資料進行統計后得出美國的顱腦損傷發生率是每年10 010萬人，平均每年死亡人數是52 000人。我國缺乏比較統一的流行病學的調查，2003年深圳的調查結果，創傷性顱腦損傷的發生率是132.29/10萬人[2]。我國創傷性顱腦損傷的發病率逐年上升，而創傷性顱腦損傷后的繼發腦缺血性損傷是影響患者預后的一個重要因素，尸檢結果也進一步證實，80%～90%的重型顱腦損傷患者存在缺血性腦損傷[3]。因此保證腦血流量（The cerebral blood flow，CBF）滿足腦代謝的需要是重要的治療手段之一。早期腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）改變和傷后腦水腫的嚴重程度均與顱內壓的變化有關，所以監測顱內壓的情況，能夠及時預測創傷后腦缺血的發生及發展情況，所以目前國內及國際的關于顱內壓監測及腦灌注壓的研究也是比較熱烈的。本文就對近年來國內外有關的研究進展做一綜述。

1 顱腦損傷后的重要的病理生理改變

顱腦損傷后由于腦血流自動調節功能遭到破壞，腦缺血時常發生，患者創傷區可見血管壁塌陷，部分血管受損，血管周圍點狀出血，毛細血管數量下降，部分毛細血管腔被紅細胞堵塞，有些甚至被壓扁，血管內皮細胞輪廓模糊，血管活性物質產生增多致小動脈收縮、各級動脈痙攣以及微靜脈回流受阻，創傷區遠端的腦干血管也可見局部血管破損和點狀出血。顱腦損傷可影響全身的循環系統，其中腦微循環改變顯著，創傷灶可見動脈全面痙攣，分支處環形狹窄斷端則呈收縮樣改變；靜脈則呈現出管徑不一致的血腫壓痕；毛細血管末端呈針尖、燭淚狀改變，內有微血栓形成，斷端可見較多的管腔區。此外顱腦損傷致使血腦屏障受損，進而導致晶體物質可直接通過血腦屏障，即使給予甘露醇治療，其脫水效果也并不顯著，降低CPP及腦靜脈流出阻力是阻斷這一環節的關鍵。

2 腦灌注壓的改變與預后的相關性

一般成人正常的顱內壓（intracranial pressure，ICP）為70～180 mmHg，若壓力＞180 mmHg就稱為顱內壓增高。顱腔內容物分為3個部分——腦組織、腦脊液及血液——其中腦組織占80%，而腦脊液約占10%，血液約占2%～11%。因為急性損傷時，顱腔容量及腦組織基本是恒定的，急性期ICP增高時，顱腔內的腦脊液量（CSF）首先受到影響，其次為CBF。當顱腦外傷導致ICP急劇變化時，CSF及CBF的調節機制被破壞時，ICP升高則導致顱內代償性的CBF的減少。CBF的下降導致大腦缺血、缺氧，這就導致患者的死亡或者功能的永久缺失。CBF與腦灌注壓（CPP）成正比，與腦血管阻力成反比。而腦灌注壓可粗略的等于平均動脈壓減去顱內壓。故監測ICP及平均動脈壓，是能夠初步了解顱內CBF的情況。

從目前國內及國際上的研究表明，CPP維持在60～80 mmHg時，對其控制繼發性腦缺血及水腫是合適的范圍，并且其對長期預后是有幫助的。

3 顱內壓監護的應用

目前在臨床上動態監測繼發性腦缺血的發生和發展的方法，除了依據臨床癥狀外，主要依靠的就是顱內壓的監測。在時間的推移下，有創性ICP監測的理論和方法不斷發展，并且顱內壓的監測能間接反應CBF的情況，從而能早期對繼發性腦缺血進行臨床干預。但由于其有創，其發生并發癥的概率大大增多，如：顱內感染、腦脊液漏、顱內出血等，故一般不用于輕、中度的顱腦損傷的ICP監測。對于輕、中度的顱腦損傷，無創顱內壓監測有較好的發展前景。目前對于無創的顱內壓監測的進展也比較多。

3.1 有創顱內壓監測

當前，有創顱內壓監測比較常用的為光導纖維傳感器，其能夠插入硬膜外腔以及蛛網膜下腔等進行顱內壓探測。總結臨床經驗可知，有創ICP的監測：（1）可直觀實時反映ICP的變化，兼具準確性與實用性；（2）可為臨床治療與護理提供可靠性的依據，從而制定出更佳合理科學的治療與護理方案；（3）在監測ICP變化的同時也可起到腦脊液引流作用，有利于腦灌注壓的提高，防止繼發性腦缺血；（4）幫助判斷預后，改善預后。

目前國內外的臨床研究，都對有創的顱內壓監測在重型顱腦損傷的應用持肯定的態度。但是國內外對于輕、中型顱腦損傷的有創顱內壓監護的研究較少。在我國，張銀清等[3]對部分中型顱腦損傷的患者，給予早期的光纖探頭置入側腦室內連續監護顱內壓，并根據ICP變化調節脫水劑應用時間及用量，其結果顯示監護組的預后明顯好于對照組并且減少了甘露醇的用量。經過研究顯示監護組的治愈率較對照組高，且并發癥的發生率兩組比較有顯著性差異；監護組無一例因顱內高壓而導致的死亡或致殘。

由此可見，輕、中型顱腦損傷早期給予持續顱內壓監測并進行早期臨床干預對于預后是有好處的。因為GCS評分并不能完全代表患者的顱腦損傷的情況，故早期判定的輕、中型顱腦損傷的部分患者會因為病變的繼續，導致出現繼發性腦缺血，從而導致患者預后不良。故持續的顱內壓監測能監控這類患者顱內壓的變化過程并早期臨床干預，維持正常的CBF，防止繼發性腦缺血的發生。但是不可否認，輕、中型顱腦損傷的有創ICP持續監測會對絕大部分患者帶來額外的損傷。所以筆者并不認為在輕、中度顱腦損傷中，有創的顱內壓監測是必要的。

3.2 無創顱內壓監測

無創的顱內壓監測對于繼發性腦缺血的監控及早期臨床干預是有一定的作用。但是由于其自身的使用限制，目前在臨床上，無創的顱內壓監測的應用仍較少。

（1）經顱多普勒：經顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）利用了超聲波的多普勒效應從而反映出腦血管捏血流動力學的變化，而ICP的產生主要來自于腦血流波動產生的壓力，因此TCD波形的變化與顱內壓之間關系緊密。TCD頻譜形態在顱內壓增高的狀態下會發生規律性的改變，當ICP增高時，Vd下降，Vs無明顯變化；當ICP達到舒張末期血壓時，Vd降至0，TCD頻譜呈收縮縫圖形；當ICP增高至收縮與舒張壓之間時，腦血流在收縮期流入，在舒張期流出，TCD頻譜呈收縮縫正向、舒張期反向的振蕩血流圖形；ICP增高至收縮壓時，TCD表現為微弱的收縮針，直至為0。

（2）鼓膜移位法：聲音反射中聲音刺激延聽骨鏈傳人耳迷路，由第八對腦神經傳人腦干，引起鐙骨肌收縮反應，最終導致鼓膜移位（tympanic membrane displacement，TMD）。

一些研究發現，TMD值的降低、升高、正常反映ICP的相應變化。診斷準確率為80%，特異性為100%。但是鼓膜移位法也有起自身限制造成的不足，比如不能連續監測顱內壓的情況，而且不能應用于不合作的病人以及年老的病人。

（3）閃光視覺誘發電位（flash visual evoked potentials，f-VEP）是一種應用較為廣泛的監測手段，其主要反映的是視網膜到枕葉皮層視覺通路的完整性，利用閃光刺激誘發視覺電位，根據所得波形確定特征波潛伏期時間，進行得到ICP的具體數值。其中N2波潛伏期可反映ICP增高對視覺通路的影響，波形穩定，易于識別。

閃光視覺誘發電位對于估計顱內高壓疾病的預后及其腦死亡的判斷都是有積極意義的。但是閃光誘發電位也有其局限性，首先如若患者出現視神經通路上的病變，則所測值就無意義；并且神經纖維的興奮于傳導有賴于腦組織內的生化環境，故當腦組織代謝異常或者患者內環境的紊亂，都會造成所測顱內壓的偏差。

雖然無創顱內壓監測的應用受到限制，但是目前我國已經出現了可以應用于臨床的閃光視覺誘發電位的顱內壓監測儀。此類監護儀無創且易于操作，并且能夠較準確的提供顱內壓的數據，從而算出CBF的值。故在輕、中型顱腦損傷患者中的顱內壓監測中是具有相當的發展潛力。

4 結論

綜合以上所述，顱內壓監護在顱腦損傷后繼發性腦缺血的早期臨床干預是有意義的，且對于患者的預后有著積極的意義。對于有創的顱內壓監護，筆者認為在對于重型顱腦損傷的應用是有必要的，但是在輕、中型的顱腦損傷的應用尚不明確。目前我們可以在輕、中型的顱腦損傷患者中適當地運用無創顱內壓監護，但其臨床意義還需要進一步的證實。

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