論醫保智能化監管和控費審核模式的應用

王紅宇 尹 國

（吉林大學第一醫院醫保辦，吉林長春 130021）

現代化電子信息技術發展的背景下，病歷實現了由傳統形式到電子版的轉變?；ヂ摼W+信息思維的滲透為醫保智能化監管和控費審核模式的應用提供了充足的發展平臺，促進了醫保的智能化監管和控費審核模式的升級。醫生可以在相關的技術平臺上進行醫療服務行為的全程跟蹤，對實際的醫療情況進行有效的篩選和審查，防止醫療違規、醫保基金不合理性支出等現象的發生[1-2]。

1 我國醫療保障制度的現狀

城市醫療和農村合作醫療是現階段我國的兩種主要醫保制度，依據實際對象的不同醫療保障群體的劃分也不同，不同群體的醫療藥物報銷規定具有一定的差異性。醫療保障體系的不斷完善為人們日常的醫療救治提供了充分的保障。在新時期發展的時代背景下，傳統醫療保障體系已無法滿足現階段藥品使用者的差異性需求，醫療保障體系和醫療治理措施都需要進一步的提升和完善，致力于推動我國醫保監管和控費審核模式應用的智能化、科學化發展[3]。

2 醫?？刭M審核模式在實際應用中存在的問題

不合理用藥、收費數目與醫囑記錄次數不符、全額自費項目簽字不全等都是醫?？刭M審核在實際應用中存在的主要問題。由于醫生對于實際的診療項目認識不全面，導致基本醫療保險項目支出超出合理性的范圍，與醫療患者產生一定的糾紛。臨床治療中醫生對藥物概念了解不全面，導致限制類藥物的錯誤性使用，影響藥物使用者的身體健康質量。如：醒腦靜注射液限制二級及以上醫療機構并有中風昏迷、腦外傷昏迷或酒精中毒昏迷搶救的患者；替加環素注射劑限復雜性腹腔感染、復雜性皮膚及軟組織感染、社區獲得性肺炎的重癥患者，以及多重耐藥的鮑曼不動桿菌或談情梅西類耐藥的腸桿菌感染患者（不包括中樞神經系統、尿路感染）。臨床醫學工作具有一定的多變性，再加上醫生對患者進行口頭的醫療叮囑，導致醫療監管為實現有效的進行，出現醫療收費、醫療記錄等不符合情況的出現。受傳統審核方式的影響，現階段醫療審核機制存在不健全的缺陷，醫保信息與實際的管理系統無法實現有效的聯系，嚴重影響醫院審查工作的有效進行[4]。

3 醫保智能化監管和控費審核模式的應用目的

通過醫保智能化監管和控費審核模式的應用，為患者提供切實有效的醫保審核業務，確保醫保患者處方的合理性，并且對患者獲得的醫囑進行實時的提醒。完善的審核系統可以實現對醫生處方和醫囑的綜合性分析，對處方和醫囑的發生情況、存在問題、問題類型等進行細致的統計。通過智能化信息技術的運用，可以有效實現醫保審查的科學性管理，促進醫院不斷提升綜合實力。

4 醫保智能化監管和控費審核模式的應用

4.1 建立完善的智能化醫保監管機制

建立完善的智能化醫保監管和控費審查核算體制，可以實現醫療信息的完整性錄入和索取，通過現代化互聯網技術的應用于醫療信息網絡體系的構架，可以對醫療信息進行保障性的監管，減輕醫療管理人員的工作壓力，實現智能化、數據化的醫療信息審查。在進行實際的醫保智能化監管和控費審核模式的應用過程中應將“以人為本”作為持久的發展理念，明確醫院進行智能化監管和審查的責任。電子病歷具有功能多樣、綠色環保等特點，加強智能化電子信息技術與實際醫療控費審核體制的貫通，合理使用電子病歷對參保人員進行詳細的信息了解，可以有效提升醫保審查的實際效率[5]。

4.2 建立完善的醫保審查系統

合理、完善的醫保審查系統是醫保智能化監管和控費審核模式有效應用的前提，在醫改體系不斷發展的背景下，積極進行醫?？刭M審查形式的創新，實現醫療用藥、患者住院情況、藥品種類等的合理性錄入。為提高實際的監管效率，醫院應成立專門的職責部門，任命專業技術較強的工作人員進行實際的信息審查工作，確保醫療信息的完善性和智能化處理，對日常工作進行仔細的審查，為醫療保險的控費審查工作提供堅實的技術保障[6]。

4.3 注重醫保審查標準的統一

智能化醫保監管和控費審查體系的建立是為有效滿足患者的實質性需求，因此，在進行實際的醫療智能化監管和控費審查模式應用的過程中，應積極構建統一性的審核標準，定期進行醫療保險審查工作，對于存在的醫療問題進行及時有效的解決[7]。

4.4 實現醫保審核業務邏輯規則的分離

智能化監管制度的實施，可以實現醫療管理、分類、功能信息存儲等多方面的整合，確保與醫療保障相關的藥品、醫療服務設施、診斷、醫療協議等在國家制定醫療法則和醫保制度的范圍內進行，實現醫保審核業務的優化，增強醫保管理體系的靈活性，滿足現階段不同醫療患者的差異性醫療保障需要。

4.5 實現醫囑合理性審核

通過醫保智能化的監管和控費審核模式的有效應用，可以實現臨床醫囑或醫療處方的合理性審核，智能化的系統的有效運用，促使專業醫生在開出醫囑和醫療處方時，相關的審核系統會實現診斷信息的自動化提示。包括醫療藥物具有用法、藥品名稱、藥品用法、藥物劑量等。醫生可以依據患者的實際身體健康狀況進行醫療處方的合理化調整，同時，避免限制性藥物使用、審查結果不當等現象的發現。

4.6 實現醫保費用預先結算

智能化控費審核模式的有效應用，可以確保醫療患者實際醫保費用分攤的具有情況，依據患者的實際經濟基礎情況，真確把握患者醫療費用的預支情況，有效實現醫?；颊哚t療費用的預結算[8]。

5 結語

在現代化醫療保險各項制度不斷發展的背景下，醫保形式逐漸豐富，參保人員逐漸增加。醫保監管和控費審核形式面臨著重要的發展變革，為實現醫保形式滿足現代化的發展需求，積極引入智能化科學技術，在傳統醫保體系的基礎上進行監管以及審核形式的開發，確保醫保管理系統順應醫保制度發展規則的變化。充分考慮醫保監管和現代化電子信息技術的特點，建立完善的智能化監管和審核模式，從而實現醫保的智能化轉型，提高實際的工作效率，促進醫院的可持續發展。