顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后危險因素研究進(jìn)展

(河池市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 河池 547000)

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemor-rhage caused by intracranial aneurysms，aSAH)是指某種原因?qū)е履X動脈瘤壁突然破裂，使血液進(jìn)入到腦脊液中所致。顱內(nèi)動脈瘤在腦血管疾病中，是僅此于腦血栓形成、高血壓性腦出血危害人類健康疾病[1-2]。aSAH發(fā)病初期病死率高達(dá)3%～26%，且幸存者中半數(shù)以上患者伴有不可逆腦部受損，致殘率、致死率及極高[3-5]。動脈瘤在正常人體內(nèi)也廣泛存在，未發(fā)病狀態(tài)下患者可無任何癥狀，極易被患者忽視，當(dāng)動脈瘤破裂出血時病情發(fā)展迅速，易導(dǎo)致患者猝死，因此如何及早鑒別aSAH預(yù)后高危因素，對改善預(yù)后，降低致殘、致死率有重要意義[6-8]。aSAH患者預(yù)后可能與年齡、動脈瘤大小、動脈瘤是否多發(fā)、病情分級、高血壓、手術(shù)治療時機等因素有關(guān)。本研究查閱國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，分析aSAH預(yù)后危險因素，綜述如下。

1 aSAH預(yù)后與各因素關(guān)系

1.1 aSAH預(yù)后與年齡 目前對于aSAH發(fā)病年齡與預(yù)后存在不同看法。朱作磊等[9]研究指出，對123例aSAH患者手術(shù)預(yù)后進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡(P=0.02)，Hunt-Hess分級(P=0.01)，說明年齡是aSAH患者預(yù)后的影響因素，進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析后顯示，年齡(OR=1.234，P=0.03)說明年齡是aSAH預(yù)后危險因素。但也有學(xué)者認(rèn)為，Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級年齡≥65歲aSAH患者與Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級年齡<65歲者手術(shù)預(yù)后效果無明顯差異[10-12]。年齡屬不可抵抗因素，患者隨年齡增加，機體如心、腦、肺等重要器官功能呈退行性變化，患糖尿病、高血壓等疾病幾率增加，且免疫力、耐受力較差，術(shù)后肺部感染、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率增加，因此年齡可能不是影響aSAH患者預(yù)后獨立危險因素。

1.2 aSAH預(yù)后與動脈瘤大小 閔杰等[13]研究指出，對76例aSAH患者實施動脈瘤夾閉術(shù)治療后，發(fā)現(xiàn)動脈瘤體積較大者比動脈瘤體積較小者預(yù)后差，臨床深入觀察后發(fā)現(xiàn)動脈瘤體積較小者(直徑≤2.5cm)瘤體發(fā)生破裂后出血量較少，發(fā)病后病情進(jìn)展慢，尚有一定緩沖期，多數(shù)患者預(yù)后較好，但對于動脈瘤體積較大者(>2.5cm)瘤體破裂后短時間內(nèi)大量出血，并發(fā)癥腦疝發(fā)生率增加，病情進(jìn)展惡化較快，致殘、致死率極高。當(dāng)患者動脈瘤體積較大時，應(yīng)及早做相應(yīng)處理，密切觀察病況，預(yù)防大出血發(fā)生。基于以上觀點，認(rèn)為動脈瘤體積較大者是aSAH患者預(yù)后獨立危險因素。

1.3 aSAH預(yù)后與腦血管痙攣 腦血管痙攣是aSAH患者常見并發(fā)癥，腦部血管痙攣可使顱內(nèi)血壓升高，常引發(fā)遲發(fā)性腦缺血，大大增加患者病死率，因此臨床應(yīng)密切監(jiān)測腦血管痙攣發(fā)生，及時予以解痙攣等對癥治療。aSAH患者再次出血多發(fā)生于首次出血2周后，當(dāng)2次出血發(fā)生時病死率極高，即使臨床搶救及時，但往往伴有嚴(yán)重器官功能障礙[13-15]。有研究指出，aSAH患者2次出血與腦血管痙攣有關(guān)，因此預(yù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病情，及時防治腦血管痙攣發(fā)生[16-17]。

1.4 aSAH預(yù)后與Hunt-Hess分級 Hunt-Hess分級是最先用于評估aSAH患者預(yù)后常用指標(biāo)，其不僅能有效評估患者病情，還對手術(shù)時機選擇有一定指導(dǎo)意義[18-19]。Hunt-Hess分級越高，表明患者病情越嚴(yán)重，治療后干預(yù)效果較差。

1.5 aSAH預(yù)后與手術(shù)時機 動脈瘤夾閉術(shù)是一種成熟可靠手術(shù)治療方法，以往多主張在患者腦組織腫脹消除后(10d左右時間)進(jìn)行手術(shù)，但臨床發(fā)現(xiàn)部分患者在此期間腦血管痙攣、動脈瘤再次出血風(fēng)險極高，可進(jìn)一步加重病情，因此現(xiàn)在臨床多主張及早手術(shù)，但對于Hunt-Hess分級為Ⅳ～Ⅴ級患者早期手術(shù)術(shù)中大出血風(fēng)險極高，臨床經(jīng)過保守治療恢復(fù)到Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級后，再行動脈瘤夾閉手術(shù)治療，可獲得滿意效果[20-21]。因此本研究認(rèn)為手術(shù)時機不是影響預(yù)后獨立危險因素。

1.6 aSAH預(yù)后與高血壓 Zhang Y等[22]研究顯示，高血壓是aSAH患者手術(shù)后發(fā)生缺血性腦梗死獨立危險因素(OR=1.234，P=0.03)，指出高血壓患者長期血壓升高造成動脈血管壁呈現(xiàn)不同程度硬化，如血管細(xì)胞內(nèi)外間質(zhì)發(fā)生變化、血管彈力較差、血管內(nèi)膜變厚等，導(dǎo)致血管代償能力嚴(yán)重不足，缺血耐受能力進(jìn)一步下降，因此高血壓是影響預(yù)后另一主要因素。

1.7 aSAH預(yù)后與動脈瘤是否多發(fā) 盡管神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)療技術(shù)有著飛速發(fā)展，但aSAH患者病死率仍高達(dá)45%，且顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)預(yù)后較單一動脈瘤預(yù)后差[23-24]。顱內(nèi)動脈動脈瘤多發(fā)較單個動脈瘤患者血管壁更薄，因此更容易出血，且手術(shù)夾閉不完全時復(fù)發(fā)可能性更大，因此是影響預(yù)后的獨立危險因素之一。

2 小結(jié)

Hunt-Hess分級、動脈瘤多發(fā)、較大體積動脈瘤、腦血管痙攣、合并高血壓是影響顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后高危因素，臨床應(yīng)予以高度重視。動脈瘤的發(fā)生發(fā)展是由多因素相關(guān)作用后的結(jié)果。因此多因素分析研究疾病發(fā)生是一種可行性方法，但這需要大量樣本進(jìn)行群體研究。因此如何建立有效的動物模型試驗，并將之應(yīng)用于臨床診斷及治療是當(dāng)前值得深入研究課題之一。

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