(1.黑龍江省雞西雞礦醫院婦產科，2.黑龍江省雞西雞礦醫院介入科，黑龍江 雞西 158100)

剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠( cesarean scarpregnancy，CSP) 是指受精卵、妊娠囊或胚胎著床于子宮剖宮產切口瘢痕處，是一種少見的異位妊娠，占剖宮產術后妊娠的0.045%[1]。近年來隨著剖宮產率不斷上升，其發生率呈增高趨勢，如治療措施不當，易出現子宮破裂或難以控制的大出血，部分患者最終切除子宮，嚴重者可危及患者生命。CSP的治療應受到臨床醫生的重視。

筆者對醫院產科治療的68例剖宮產術后瘢痕處妊娠患者的臨床資料進行整理和分析，回顧性分析2種剖宮產術后瘢痕部位妊娠的治療方法的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2014年7月至2017年6月我院收治68例剖宮產切口處瘢痕妊娠患者作為研究對象。年齡24～38歲，平均年齡(32.3 ±6.5)歲; 停經天數35～102天，平均(58.3±12.6)天。剖宮產次數1～2次。本次妊娠距末最后次剖宮產時間為1～6年，運用子宮下段橫切口。患者行彩超檢查見子宮下段切口處見異常回聲團。68 例患者尿妊娠試驗均呈陽性，血β-HCG為186.1 ～ 53622.4m U/ml。

1.2 臨床表現 68 例患者均有停經史，52例患者陰道少量出血，8例患者無陰道流血癥狀，3 例口服流產藥物未見妊娠物排出陰道，持續出血來醫院診查，5 例患者為他院行人流術中陰道大量出血轉入我院行介入栓塞止血治療。

1.3治療方法 所有患者入院后均完善術前輔助檢查，分別采用肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)+口服米非司酮，或行雙側子宮動脈內注射MTX + 明膠海綿栓塞子宮動脈。其中36例進行肌肉注射MTX (50 mg /m2)。總量約150～200mg，同時口服米非司酮片50mg。2次/日，連服3天，必要時( 血β-HCG下降不滿意者) 1 周后再次肌注MTX。另有32例患者在介入手術室采用動脈插管至子宮動脈內注射MTX 80～120mg+ 用明膠海綿顆粒進行栓塞子宮動脈[2]。兩種方法均在注射MTX后3～7天復查超聲及血β-HCG，擇日行清宮術。

1.4 觀察指標 (1)超聲觀察瘢痕妊娠囊存活情況；(2)清宮術出血量；(3) 檢測患者術后血β-HCG水平。

2 結果

對比兩種方法治療子宮切口瘢痕妊娠囊存活情況及血β-HCG下降的時間、清宮時出血量等。

肌肉注射MTX+口服米非司酮36例：1周后超聲檢查，妊娠囊萎縮或死亡8例，占8/36，血β-HCG下降至正常時間(10.7士5.3) 天，顯著下降者10例，10/36，清宮時出血量(350士50)ml。

子宮動脈內注射MTX +明膠海綿栓塞32例：妊娠囊萎縮或死亡28例，占28/36，血β-HCG顯著下降30例，30/32；血β-HCG下降至正常時間(4.6士2.3) 天，顯著下降者28例，28/32，清宮時出血量(50士10)ml。

兩種方法差異有統計學意義 (P<0.05)。

3 討論

3.1 發病機制 CSP 的發病機制尚未完全明確。多數學者認為，子宮切口瘢痕處存在解剖缺陷，“剖宮產”是造成CSP重要原因之一。當受精卵運行快，未在子宮腔內種植時，向下行至子宮下段子宮切口瘢痕處，種植于子宮肌層與瘢痕處的纖維組織間。也有學者認為受精卵種植于子宮切口瘢痕處，與子宮切口的炎性介質釋放的趨化因子有關，受精卵在此作用下，穿過子宮宮腔至切口瘢痕處最終種植于此[3]。可能與子宮切口錯位縫合、切口感染、愈合不佳或子宮切口位置過高、多次剖宮產等因素相關。在有剖宮產史的異位妊娠患者中占 6%[4]，是剖宮產術后遠期嚴重的并發癥。如果按正常妊娠而進行清宮術或人工流產術時，可發生難以控制的子宮大出血，甚至需要切除子宮。因此，正確診斷和選擇最佳治療方案具有重要臨床意義。

3.2 治療結果 本研究發現，雙側子宮動脈灌注MTX十子宮動脈栓塞術滅活異位妊娠囊療效、HCG恢復正常水平的平均時間明顯高于肌肉注射MTX+口服米非司酮片組(P<0.05)，清宮術出血量明顯低于肌肉注射MTX+口服米非司酮片組(P<0.05)。說明雙側子宮動脈灌注MTX十子宮動脈栓塞治療的臨床療效明顯優于肌肉注射MTX+口服米非司酮組。

3.3 治療原則和方法 對于CSP應早發現、早處理、少出血，盡量保留生育功能。目前，所采用的治療方法有保守治療和手術治療兩大類。保守治療一般是指肌肉注射MTX，可干擾胚胎滋養細胞的增殖，使異位妊娠囊停育、死亡和壞死。與米非司酮片合用可最大程度的抑制滋養細胞的增殖分裂，加速絨毛胚囊變性、壞死，抑制異常孕囊發育。但是保守治療用時長，有發生大出血、感染、孕囊破裂、子宮破裂及子宮切除的風險；手術治療是在介入導管室使用介入插管技術將導管經髂動脈超選擇性插管至子宮動脈，經導管在子宮動脈直接灌注MTX，使高濃度的MTX直接進入子宮動脈胚胎內，藥物療效可提高 2 ～ 22 倍，可直接殺死滋養細胞[4]。加用明膠海綿栓塞局部，可在子宮動脈內形成局部血栓，保持子宮動脈內高濃度藥物不會因血液流動而稀釋，同時栓塞作用使妊娠囊供血不佳，異常妊娠囊乏氧，加速其缺血壞死。此操作有一定技術難度，但臨床療效肯定。

對于子宮切口瘢痕妊娠，如果實施人工流產和藥流有可能導致患者清宮不凈，損傷其它血管和組織，甚至發生急性子宮動脈破裂發生大流血事件。雙側子宮動脈灌注MTX十子宮動脈栓塞術可以提高局部藥物的濃度，更好地殺死胚胎，用藥量相對少，出現的藥物不良反應少，治療安全性較高[5]。在對患者進行清宮時，由于明膠海綿的栓塞作用(約2-4周)，可明顯減少子宮動脈大出血的風險，提高了手術的安全性。

綜上所述，子宮瘢痕妊娠患者實施雙側子宮動脈MTX灌注十雙側子宮動脈栓塞術優于傳統肌肉注射MTX+口服米非司酮片。在臨床中應推廣該技術應用。

[1]llan E, Timor T, Ana M.Unforeseen consequences of the increaslng rate Of cesarean deliveries:early placenta accrete and cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol, 2012,32(1):14-29.

[2]付麗萍，湯麗榮.剖宮產切日瘢痕部位妊娠臨床治療探討[J]．醫學研究，2015，6( 44) : 104- 107。

[3]李芳，王翠.剖宮產術后子宮切口瘢痕處妊娠臨床分析[J]．河北醫藥，2016，8( 38) : 2498- 2500。

[4] 李莉，李國蕓，郭琪．剖宮產子宮切口瘢痕部位妊娠 27 例臨床分析[J]．中國醫藥指南，2011，9( 35) : 53- 54。

[5]陳榮，王博，馮琳，等.子宮切口瘢痕妊娠治療策略及效果觀察[J]．醫療裝備，2016，6( 29) :1 52- 153。