我院住院藥房2016年藥品調配差錯分析及對策

高愛蘋

藥品的正確使用既是對患者的人身安全的保障，也是降低醫療事故的關鍵因素。住院藥房承擔著為全院住院患者調配藥品的責任，是保障住院患者安全用藥的關鍵環節。因此如何正確的調配藥品、降低藥品調配差錯的發生、確保患者用藥安全是本院住院藥房努力追求的目標。本研究選取本院2016年發生的746例藥品調配差錯進行分析，并探討相應對策，現報道如下。

1　資料與方法

本院住院藥房對發生的內部差錯實行內部登記，對發生的出門差錯實行《用藥錯誤報告表》登記，即發生出門差錯的藥品調配人員填寫《用藥錯誤報告表》，其中包括應調配的正確藥品和調配錯誤的藥品名稱、規格、廠家、錯誤發生的時間、以及相應患者的姓名、年齡、用藥錯誤等級，并分析錯誤發生的原因等項，并上報至我院藥學咨詢室。經統計，本院住院藥房2016年共發生藥品調配差錯746例，其中內部差錯724例，出門差錯22例。

采用回顧性統計方法將本院住院藥房2016年度登記的所有藥品調配差錯案例按照差錯類別錄入Exce1表格進行統計和分析，并歸納出差錯類型及對應的用藥錯誤級別（ME）。ME分級參照美國用藥錯誤報告與協調委員會（The Nationa1 Coordidating Counci1 for Medication Error Reporting and Prevention,NCCMERP）標準，分為A～I共9級，A級為差錯隱患，B～D級為輕型ME，E～I級為嚴重型ME。進一步分析發生差錯的原因，并探索相應的對策，見表1。

表1　用藥錯誤分級標準Table 1 Drug misclassification criteria

2　結果

2.1本院2016年住院藥房藥品調配差錯分類對746例藥品調配差錯案例進行分類統計結果如下，見表2。

表2　本院2016年住院藥房藥品調配差錯分類Table 2 Hospital 2016 hospitalized pharmacy drug distribution error classification

2.2ME分級統計根據用藥錯誤分級標準來看，我院住院藥房發生的746例藥品調配差錯只有一例是患者已使用，但未造成傷害，屬于C級ME，其余均為發生錯誤但未發給患者或者發給患者但未使用，屬于B級ME，均屬于輕型ME。

3　討論

3.1差錯原因分析

3.1.1藥品數量差錯藥品數量差錯在所有調配差錯案例中占比最大，這是因為本院是肝病專科醫院，多數患者病情復雜，住院時間長，因此用藥品種多且數量大，調配藥品時極易出現藥品數量差錯；藥師按患者醫囑單進行批量調配時，由于字號較小、行距較窄，調配藥師易看錯行，從而導致多發或少發；有些藥品的包裝數量不是常規的5支/盒或者10支/盒，而是6支/盒或者8支/盒，這也是數量差錯的原因之一；另外，由于房間面積較小、過道較窄、而且各病區匯總醫囑的時間又相對集中、電話鈴聲不斷，調配人員經常被干擾，也極易產生數量上的錯誤。

3.1.2藥品名稱相似藥品通常是按照藥品藥理作用分類和命名，藥理作用相同的藥品名稱相似。如：肝病患者使用的抗病毒藥干擾素，有普通干擾素和長效干擾素，這些干擾素的名稱均為“重組人***干擾素”或“聚乙二醇***干擾素”，再如氨基酸類藥品[復方氨基酸注射液（3AA）或（6AA）等]，止血類藥品（注射用矛頭蝮蛇/尖吻蝮蛇/白眉蛇毒血凝酶等），稍有不慎即引起調配錯誤。

3.1.3藥品名稱相同廠家不同/劑型不同/規格不同由于藥品一品雙規，同種藥品不同廠家或不同規格或不同劑型，在藥師調配藥品時極易調配錯誤。如：人血白蛋白，有不同廠家同種規格的或者同一廠家不同規格的；有些藥品同時有粉針劑和注射劑，如：注射用復方甘草酸苷和復方甘草酸苷注射液，注射用胸腺五肽和胸腺五肽注射液等；同種藥品不同規格的藥品，如：注射用頭孢唑污鈉，有0.5 g和1.0 g，注射用腺苷鈷胺，有0.5 g和1.5 g等，調配藥師稍有疏忽即調配錯誤。

3.1.4外觀相似藥品外包裝的顏色、形狀和大小是藥師識別藥品的重要因素，也是構成調配錯誤的重要原因[1]。很多出自同一廠家生產的藥品的外包裝質地和顏色都相同，這是企業的類似包裝策略和品牌策略[2]，旨在提高產品形象，但卻極易誤導藥師。不同廠家生產的外觀相似的藥品同樣會誤導藥師發生調配錯誤。

總之，以上因素均可引起藥品調配差錯，關鍵是找出相應的對策，把藥品調配差錯的發生降到最低。

3.2藥品調配差錯防范對策藥品調配差錯雖不可避免，但是在明確調配差錯原因的前提下，是可以預防的[3]。下面針對我院住院藥房調配差錯的特點，提出以下防范對策。3.2.1加強藥師管理藥師的工作態度、責任心、業務水平都是影響其調配藥品正確與否的關鍵因素。藥師要有謹慎認真的工作態度，嚴格按照“四查十對”的原則讀取醫囑單，養成良好的工作習慣；要有“以患者為中心”的服務理念，增強責任心，提高自身職業素養，充分發揮自身能動性和工作熱情；通過理論和實踐相結合，不斷學習專業知識，主動參加科里和院里組織的業務學習，不斷提升自己的業務水平。科里要對相關人員組織醫療安全法規和醫德醫風教育，使藥師充分意識到醫療差錯事故的結果及危害性，強化醫療安全意識[3]。

3.2.2加強藥品管理藥品的擺放位置、一品雙規、外觀等因素都會對藥師有很大影響。藥品的合理放置有利于藥師快速準確地調配，按照藥品的藥理作用和劑型分類放置，對每種藥品進行定位，保證藥品位置相對固定；把每天發生的藥品調配差錯登記在冊，并對差錯進行分析，制作易混淆藥品目錄，旨在通過不斷地強化，盡可能減少和預防同類差錯的再次發生；在一品多規、藥名相似、包裝相似的各個藥品的貨架前面分別放置醒目的提醒標志，提醒兩種藥品存在互為相似[4]；對于易發生數量差錯的藥品，在相應藥品的位置豎立警示牌，如：我是*支/盒。

3.2.3改善工作環境和軟硬件設施臟亂的工作環境，包括噪音污染，會導致工作人員容易產生浮躁壓抑情緒[5]，從而導致藥品調配差錯。良好的工作環境能使人身心放松，更加快樂積極的工作。藥架的合理布局、藥品的整齊碼放、寬松通暢的過道、干凈整潔的地面、相對安靜的環境等都能促進藥師更好的調配藥品；電腦和打印機要經常檢修，保證它們處于正常可工作狀態，及時更換打印機色帶，保證字跡清晰；本院住院藥房還配置了智能毒麻藥柜和口服擺藥機，這種先進智能儀器對我們的工作十分有利，大大降低了人為因素導致的差錯風險，但是經常出故障，因此要請相關人員定期維護，保證它們的正常使用。

3.2.4引進新技術條形碼作為一種成熟的信息存儲載體，是迄今為止在自動識別、自動數據采集中應用最普遍、最經濟的一種信息標識技術[6]，由于這種技術具有制作成本低、準確性高、單據電子化、降低耗材消耗等優點，很多國家基于用藥安全，都在不同程度地實施藥品條形碼管理，我院藥房可以嘗試引進這種條形碼技術。

3.2.5建立PDCA計劃-實施-檢查-處置循環（p1an-docheck-action，PDCA）是一種以全面質量管理為核心的管理方法，其目的是為了工作的持續改進，最終達到質量的最優化。PDCA循環作為一種關注質量、關注協作的管理方法，通過系統分析尋求解決方案，并且實施持續改進，為醫療服務行業的質量管理帶來了新的思路和方法[7]。把PDCA循環管理方法運用到藥房的各項工作當中，勢必會降低藥品調配差錯發生率。

綜上所述，藥品調配差錯在一定程度上是不可避免的，其危害性也是不可忽視的，藥品調配差錯的發生，將嚴重影響患者用藥的有效性和安全性[8]，引起醫療糾紛，影響醫院的聲譽，同時對造成調配差錯的藥師也有很大影響，帶來很大精神上和心理上的心理壓力，因此如何最大程度減少藥品調配差錯的發生是我們藥房努力的目標，其任重而道遠。

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