腹腔鏡下膽道鏡經膽囊管膽總管探查取石技術的臨床療效

李海朋

（上海靜安區閘北中心醫院外二科，上海 200030）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2017年8月本院收治的42例經腹腔鏡下膽道鏡經膽囊管膽總管探查取石術患者作為研究對象。患者年齡40～45歲，平均年齡38.7歲。本研究經本院倫理委員批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：（1）既往膽囊結石患者80%；（2）病史均在10年以上；（3）病發時常伴有血膽紅素含量輕中度升高；（4）急性反復發作的右上腹劇烈疼痛、黃疸等臨床反應；（5）經過B超探查確診為結石患者；（6）術前無其他腹部手術史，無肝內外膽管狹窄、肝硬化等高壓病史。

1.2 方法

首先應當對所有患者采取全身式氣管插管麻醉，將患者于頭高腳低身體向左下方傾斜的體位放置。于肚臍下置入最少10 mm的trocar，然后運用常規四孔法建立二氧化碳氣腹（盡量控制壓力在12 mmHg左右）；在劍突下處、右肋邊緣下腋前線處和右肋骨邊緣下鎖骨中線置入trocar（套管針），其規格分別為10 mm和兩個5.0 mm。在靠近膽囊頸處將膽囊用鈦夾向上牽起；從而使膽囊管與膽總管匯合局部位置能夠暴露出來。接著解剖膽囊三角：在膽囊管與膽總管匯合的0.8 cm處剪下膽囊管周徑的1/3來分離膽囊動脈，進一步將膽囊管分離出來并使之切口處尖端朝向膽囊管總管、再進一步對膽囊管近端實施結扎，利用橫截面將膽囊管遠端剪開；隨后用無損傷探查鉗將膽囊管輕擴展開夾住膽道鏡并使其進入到膽囊管中進行縫合（在膽囊管的切口處縫合）；作為牽引，從患者腹部切開處置入纖維性膽道鏡以觀察膽道情況。觀察患者膽囊直徑大小、及解釋的數量和大小隨后進行擴張，套取結石。當結石過大無法正常套取的情況下，我們一般采用激光碎石或沖擊波擊碎結石，再將擊碎后的結石有膽囊管內取出[1]。在取石過程中應當注意盡可能減輕機械取石對患者膽管內壁的刺激，從而減少損傷。取石結束后應當保證膽總管下端無異物，使用膽道鏡來沖洗清潔膽道，隨后夾閉膽囊管殘端。再切除膽囊，放置乳膠引流管進行常規引流[2]。

2 結果

本研究，有38例患者的取石手術獲得成功，成功率為90.4%。手術平均時間（54.0±25.0）min、術后平均住院時間（4.28±1.60），手術時長均控制在44～120 min；每位患者取石數量分別在1～12枚，結石直徑于0.5～2.3。其中4例患者因為結石直徑過大無法一次性取出、膽囊管內壁組織脆弱無發進行切開、膽囊管閉塞等原因導致手術無法進行[3]。引流管的引流時間在1～2.5 d，其中術后恢復期間住院時間為（5.26±1.20）d。本案例沒有胰腺炎膽漏、碎石殘留、膽道出血及感染的情況出現；隨后觀察期間進行復查，復查結果顯示并發癥出現的情況和復發率均為0。

3 結論與討論

隨著環境污染的情況愈演愈烈，在正常的生活過程中，人體內食用或引入過多的物質元素的導致其堆積沉淀形成結石。隨著腹腔鏡下膽道經膽囊總管探查取石技術的成熟，對于自身身體素質較好并且Oddi括約肌情況較好的患者，比較適合采用腹腔鏡下膽道鏡取石[4]。相對于以往傳統的切開膽總管探查取石的手術方式，采用腹腔鏡下膽道鏡取石能夠做到真正的微創；還能避免采用傳統取石方式所帶來的并發癥，傳統的取石手術在沒有膽道鏡探查、盲視的情況下不能準確的切開膽囊管取出結石，容易造成膽道壁創傷出血、胰腺發炎、膽汁外流等并發癥出現；同時結石清除不凈的可能性以及術后復發率高。如出現膽總管擴張不明顯的情況在術中和術后需在膽囊管內放置T管，而后至少需要經過兩周以上的恢復時間才能將T管拔除，不僅對患者身體造成較大影響同時還影響生活中的正常工作[5-6]。采用腹腔鏡下膽道鏡經膽囊管總管探查技術可以同時探查和清除結石，不僅能夠在保證不損傷膽道管壁以及人體括約肌的情況下取出結石；還能在一定程度上減輕患者的身體負擔，從而達到真正的微創效果。相較于傳統的切開取石手術微創技術雖然優點眾多，但也要求手術操作者有更高的手術技術和適應運用、實際操作經驗。在臨床報道中，也有由于主刀醫生缺乏經驗發生特殊情況；膽總管、膽囊管匯合部分的結石取石手術成功與主要取決于結石數量及其大小，其中膽囊管的閉塞、纖細和扭曲；以及膽道變異等關鍵因素都會成為微創手術的阻礙[7-8]。

綜上所述，腹腔鏡下膽道鏡經膽囊管膽總管探查微創探查取石技術是現階段最為成熟且效果最顯著的獲得，對手術后患者身體的影響也是最小。在今后的治療過程中，首先應該掌握患者的具體情況，制定詳細的手術計劃，從而將術中突發情況發生的可能性降到最低。提高手術成功率、為患者減輕手術負擔，獲得更好地治療方法。