小議異地醫保患者就醫管理服務的完善

王紅宇 尹 國 趙 磊

（吉林大學第一醫院，吉林長春 130021）

城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療報銷以及農村合作醫療是目前我國三大醫療保險制度[1]，且我國醫療保險制度覆蓋面廣泛、報銷力度大，為居民就醫服務提供了有利的支持與保障。與此同時，我國醫療保險制度的弊端也在日益暴露，其統籌規劃能力的不完善導致地區間的信息傳送遇到阻礙，這也就給異地就醫患者帶來嚴重困擾。因此，如何有效權衡醫療保險制度與居民流動性之間的關系成為目前急需解決的問題，同時也是增強居民幸福感、減少醫療糾紛的關鍵所在。因此本文對異地醫保患者就醫管理服務進行研究，根據自身的經驗與相關文獻的探究，以期為我國醫療保障制度的進一步完善提出看法。

1 我國異地醫保患者就醫過程中存在的弊端

1.1 醫療現狀導致協調難度加大

我國人口眾多且幅員遼闊，社會經濟水平以及醫療技術水平的進步催生了眾多醫保定點單位的出現。不論是基層醫院，還是省級醫院每天均有很多患者前來就醫。醫院患者人數的增加導致患者檔案管理工作出現問題，無法及時有效地查詢到患者的檔案，導致患者報銷時間滯后或延誤。同時異地醫保病案缺少規范性和嚴謹性，導致病案分類號與患者信息不符、患者實際住院花費與報銷單據不符合等情況時有發生。本研究過程中對本院收治的1 580 份病案進行核查后發現，共有51份病案存在問題。患者信息與病案分類號不符合的病例12份，病案號正確但患者信息不正確的病例28份，患者實際花費與住院金額不相符的病理11份。

其次部分患者在就醫或治療期間會選擇轉診或轉院，而我國基層醫院與省級、市級醫院等還未建立完備的信息系統，因此網絡信息系統的不完善使得檔案的及時傳送出現問題。各個醫院之間組織協調工作的缺失導致異地醫保就醫患者面臨挑戰與困境。調查顯示，異地就醫人數最多的省份為河北省，大部分河北省的患者會選擇去首都北京就醫，高額的醫療住院費用使得異地醫保發揮著至關重要的作用。因此共享機制的不成熟將會給異地醫保患者帶來極大的不便，使得患者陷入進退兩難的境地。

1.2 異地就醫過程中管理工作的缺失

隨著人們生活水平的提高，越來越多的患者愿意選擇去省級醫院就醫，因此大量人口的涌入給省級醫院的運營帶來巨大負擔，這種壓力主要體現在檔案的管理的銜接層面，患者信息接收不及時導致異地就醫工作效率的低下。同時，省級醫院在面臨患者流量增加的同時還面臨者醫療服務質量以及醫療技術水平的雙重壓力。雖然省級醫院在硬件供應以及人員配備方面具有明顯優勢，但面對超負荷的人群也會顯得力不從心，這種情況的出現會在一定程度上導致異地就醫患者的滯留，患者滯留相關問題的處理給異地醫保工作的有序管理造成一定阻礙。

1.3 異地就醫管理服務中面臨經濟與政策的雙重壓力

異地就醫管理體系的建立不是一蹴而就的，而是需要花費大量的人力、物力和財力才可達到預期的成效。當前在我國醫療工作中，工作重心逐漸向如何提高醫療服務質量傾斜，忽視了患者醫療保障服務體系的管理，繼而導致醫療檔案管理工作面臨管理成本過高的問題。其次監管工作的不到位導致偽造票據、病案資料等情況的出現，也逐漸滋生騙保等違法行為的出現，對醫療保障資金的安全造成威脅。同時目前我國異地就醫還并未有嚴格的法律定義，因此政策與法律的不健全也成為諸多不良現象出現的誘因，對異地醫保患者的合法權益造成嚴重影響[2-3]。

2 如何優化與完善異地醫保患者就醫管理服務

2.1 優化網絡技術、完善信息共享機制

面對異地醫保患者檔案無法及時傳送、檔案信息混亂等問題，相關部門應不斷提升和優化互聯網技術，加強各個醫院之間的聯系，從而形成完整的資料數據庫，方便信息的實時查詢和共享。在此基礎上，各大醫院便能夠在接收病人的過程中做到信息與檔案的明確，為醫生和患者提供高效率的工作平臺，有效解決異地患者的滯留和報銷延遲的情形，在充分保障患者權利與義務的同時還能夠為構建健康文明的醫療體系奠定基礎。其次要不斷推進異地醫保直接結算的政策，對傳統的醫保支付方式進行改革。當前，我國異地就醫結算體系已經初具規模，北京、天津以及河北部分地區已經成功開通過跨省就醫直接結算點，為異地就醫患者提供了極大的便利，同時也在某種程度上降低了騙保等違法情況的發生[4]。

2.2 加強異地醫保監管力度

異地醫保監管工作的漏洞也是無法行之有效地開展管理的工作的重要因素。在異地醫保就醫管理服務中，首先要嚴格核實每名患者的身份信息，從而有效預防非參保人員假借參保人員的名義進行票據的偽造。筆者在對本院異地就醫患者進行調查后發現，有65.42%的異地就醫患者集中于神經科室就診，因此醫院在進行管理的過程中要重點對神經相關科室進行監管，對患者的消費費用進行詳細核查，必要時可采取登記備案。其次要加強對相關科室人員的培訓，住院處以及相關醫生要明確掌握患者的各項信息，同時加大患者病案信息的監管力度。病案信息貫穿于患者治療、住院以及護理的全過程，因此病案信息不僅體現醫院的醫療服務質量，更是患者能夠有效和及時報銷的依據。近年來，我國部分醫院加強信息技術的更新，傳統病案管理方式逐漸演變為信息化、自動化的病案管理模式，電子病理也在此背景下應運而生。因此電子病歷的普及也將為異地醫保管理工作的有序開展提供保障。與此同時，醫院要建立完備的管理體系與規章制度，對信息系統的安全進行及時維護，從而防止患者信息泄漏情形的發生[5-6]。

2.3 提高統籌規劃的合理性

異地醫保患者就醫離不開醫院之間有效地統籌和規劃，省級醫院異地就醫人數較多，因此加強與地區及基層醫院之間的聯系十分必要，尤其在患者病案管理上，要采取統一保管的措施，以免發生不必要的誤差。同時，各個醫院之間也應實現互聯網的互通，完善信息技術系統，為患者提供良好的異地就醫環境。其次，要對患者與醫院之間、患者與醫生之間的關系進行統籌[7]。其中，可利用網絡宣傳的方式介紹醫院自身的優勢與發展現狀，從而能夠使患者及時了解醫院的動態，也能夠理解醫院在處理眾多患者醫保問題中的難處，在患者與醫院和諧共處的過程中推進異地醫保就醫工作的順利開展。

3 結語

通過上述分析可以看出，目前在我國異地醫保就醫方面仍然存在一定的漏洞和風險，這也是造成醫患關系緊張的關鍵因素。因此優化網絡技術、完善信息共享機制，加強異地醫保監管力度以及提高統籌規劃的合理性成為目前亟待解決的問題。在我國醫療體系不斷發展與完善的背景下，我國異地醫保就醫工作有條不紊的開展與進行將指日可待。