清創后經脛后動脈穿支皮瓣修復術治療跟腱外露創面的療效

鐘勇

（河南省許昌市交通醫院骨科　許昌　461000）

跟腱部位較為表淺，血供較少，一旦出現皮損或軟組織損傷，易引發皮膚軟組織壞死等，進而導致跟腱外露，跳躍和行走等功能受限，嚴重影響患者的生活質量。若未進行合理有效的治療，會出現跟腱感染和壞死等，造成踝關節功能下降，具有較高致殘率[1]。目前，臨床上主要的治療方法為常規換藥至創面整潔干燥后，采用下腹或大腿部皮瓣或皮片修復術治療，但部分患者一期愈合欠佳，多次手術易導致瘢痕性潰瘍。本研究旨在分析創面清創后經脛后動脈穿支皮瓣修復術治療跟腱外露創面患者的療效及其對術后踝關節功能的影響。現報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月～2017年4月我院收治的62例跟腱外露創面患者作為研究對象，根據手術方案的不同分為觀察組和對照組各31例。觀察組中男20例，女11例；年齡24～65歲，平均年齡（43.21±11.58）歲；致病原因：外傷 25例，燒傷（Ⅲ度）6例。對照組中男19例，女12例；年齡23～66歲，平均年齡（42.98±11.79）歲；致病原因：外傷24例，燒傷（Ⅲ度）7例。兩組患者的性別、年齡和致病原因等基線資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2治療方法

1.2.1對照組常規創面換藥后行皮瓣修復術治療。清除表面及周圍壞死組織，止血，覆蓋創面后封閉，選擇敏感抗菌藥物治療；根據創面肉芽組織生長情況選擇換藥次數，間隔換藥2～3 d/次，依照創面基底情況修復創面，在跟腱表面長滿肉芽后，于下腹或大腿部切取適當厚度的皮片，移植修復，加壓包扎。

1.2.2觀察組創面清創后行經脛后動脈穿支皮瓣修復術治療。經血管超聲探測內踝上穿支動脈及血流的情況，依據跟腱外露情況設計皮瓣，以穿支血管為基部向上設計皮瓣，于小腿中下部內側選擇皮瓣位置，皮瓣長、寬均＞創面1 cm左右；切取皮瓣，在深筋膜下膜掀起皮瓣，切斷并游離；經皮下隧道轉移至跟腱部創面；縫合固定，放置引流管。

1.3觀察指標及療效判定標準 （1）于治療前及治療后6個月采用美國矯形外科足踝協會足功能評分系統（AOFAS）評估兩組的踝關節功能，包括地面行走、最大步行距離、后足活動、前后活動、支撐情況和疼痛等，分數0～100分，評分越低表明踝關節功能越差。（2）治療后6個月后，評估療效：皮瓣成活，外觀生長良好，質地柔軟，無攣縮或破潰，耐磨性佳，獲得一期愈合，能正常行走、跳躍，為顯效；皮瓣成活，但出現攣縮或破潰，外觀及質地基本正常，未獲得一期愈合，再次處理后愈合，可穿鞋行走，跳躍及快走功能受限，為有效；未達上述標準者，為無效。總有效率=（有效例數＋顯效例數）/總例數×100%。

1.4統計學分析數據處理采用SPSS22.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組療效比較觀察組的治療總有效率為90.32%較對照組的67.74%高，差異有統計學意義，P＜0.05。見表 1。

表1　兩組療效比較[例（%）]

2.2兩組AOFAS評分比較治療前觀察組的AOFAS評分為（45.21±5.36）分，對照組為（44.97±5.52）分，兩組的AOFAS評分相比較，差異無統計學意義，t=0.174，P=0.863＞0.05；治療后觀察組的AOFAS評分為（84.65±6.27）分高于對照組的（75.31±5.14）分，差異有統計學意義，t=6.414，P=0.000＜0.05。

3　討論

跟腱局部皮下組織較少，血運差，且易感染，采用傳統的皮瓣或皮片修復治療后存在較大的壞死風險。脛后動脈穿支皮瓣來自小腿內側，厚度適中，血供豐富，便于設計美觀的皮瓣形狀，轉移覆蓋跟腱外露創面后外觀美觀，彈性大，耐磨性佳，質地柔軟，能顯著改善患者的踝關節功能，對正常行走和跳躍影響輕微[2]。姚俊娜等[3]研究指出，脛后動脈穿支位置恒定，術中易尋找、切取及轉移皮瓣，且皮瓣脂肪組織較薄，有利于減小瘢痕。脛后動脈穿支皮瓣部位隱蔽，供區面積大，血供豐富，解剖關系明確，有利于分離和切取皮瓣，且對小腿部的主要血管損傷較小，皮瓣成活率高，適用于跟腱外露創面修復[4]。術中采用開放式隧道法轉移皮瓣，有助于保留較大的血管蒂，避免其因扭曲引發損傷，還能有效減少跖管附近皮下脂肪少導致的分離困難。江彬鋒等[5]研究證實，脛后動脈穿支皮瓣修復跟腱外露創面均獲得一期修復的良好效果，皮瓣易分離，成活率高，血管吻合效果良好。但術前探測穿支血管皮膚穿出位置時不宜采用動脈造影等有創檢查，避免損傷血管，術中應根據穿支血管術前定位適時調整皮瓣位置；扭轉皮瓣時應盡可能減少蒂部扭曲，預防血管痙攣，降低并發癥發生率。

本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率為90.32%高于對照組的67.74%，差異有統計學意義，P＜0.05；治療后，觀察組AOFAS評分較對照組高，差異有統計學意義，P＜0.05。綜上可知，跟腱外露創面患者創面清創后行經脛后動脈穿支皮瓣修復術療效顯著，能有效提高患者的踝關節功能。

[1]車永琦,趙建強,翟偉,等.負壓封閉引流結合間斷開窗技術在大面積跟腱外露創面修復中的使用體會[J].中國骨傷,2015,28(12):1153-1155

[2]陳朝偉,黃耀平.脛后動脈內踝上穿支皮瓣治療脛骨遠端骨外露的臨床價值[J].中國傷殘醫學,2015,23(22):53-54

[3]姚俊娜,趙祚塨,杜志軍,等.脛后動脈穿支皮瓣在足跟部軟組織缺損修復中的應用[J].中華顯微外科雜志,2014,37(2):176-178

[4]周曉,薛明宇,強力,等.脛后動脈穿支蒂島狀皮瓣修復內踝及小腿內側創面[J].中華骨科雜志,2014,34(8):824-830

[5]江彬鋒,黃凱,郭峭峰,等.脛后動脈穿支皮瓣修復跟腱外露創面[J].中華整形外科雜志,2016,32(6):466-467