利福噴丁聯合胰島素強化降糖對糖尿病合并肺結核的療效

宋麗　岳峰

（河南科技大學第一附屬醫院感染科　洛陽　475001）

據世界衛生組織統計，全球約1/3的人口感染結核桿菌，2015年全球共有新發結核病患者約1 040萬例，有180萬人因結核病死亡，我國新發結核病患者約93萬，占全世界發病患者數的9.7%，是全球第三大結核病國家。糖尿病是肺結核的高危因素，糖尿病患者患肺結核的幾率是健康者的5～10倍，且糖尿病血糖控制不佳者的肺結核發病率是糖尿病控制良好者的3～5倍，不利于結核病的治療，容易出現治療時間延長、治療失敗、結核復發甚至死亡等[1]。目前，全世界糖尿病患病率激增，隨著糖尿病發病率的增加，結核病發病率隨之增加，現有肺結核患者中合并糖尿病者已高達15%[2]。另外，肺結核會使胰島分泌胰島素功能下降，出現糖代謝紊亂，使血糖水平波動大不易控制，導致發病后糖尿病迅速加重，隨著糖尿病病情的加重，肺結核加速進展、播散，兩者形成惡性循環[1]。尋找能有效控制血糖并增加抗結核治療有效率的治療方法，提高患者依從性，縮短療程，降低肺結核的治療失敗率和復發率及減少耐藥菌的產生，是治療糖尿病合并肺結核的關鍵。本研究采用利福噴丁聯合胰島素強化降糖治療糖尿病合并肺結核，取得了滿意的效果?，F報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月～2017年1月我院感染科收治的86例糖尿病合并肺結核患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組43例。其中對照組中男32例，女11例；年齡34～72歲，平均年齡（53.79±9.85）歲；平均糖尿病病史（7.37±6.22）年；平均空腹血糖（11.07±2.71）mmol/L，平均餐后2 h血糖（17.15±3.60）mmol/L，平均糖化血紅蛋白（10.07±2.16）%。觀察組中男38例，女5例；年齡 36～73歲，平均年齡（54.16±9.82）歲；平均糖尿病病史（7.83±6.55）年，平均空腹血糖（11.74±1.70）mmol/L，平均餐后 2 h 血糖（17.42±3.58）mmol/L，平均糖化血紅蛋白（10.12±2.36）%。兩組患者一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2納入標準符合《中國肺結核診斷標準（WS288-2008）》[3]的確診病例（菌陽肺結核）；初治患者；符合《2012年ADA2型糖尿病診療指南》[4]中2型糖尿病診斷標準者；無糖尿病并發癥者。

1.3排除標準合并結核性胸膜炎或其他系統結核病者；妊娠期或哺乳期婦女；肝腎功能不全者；嚴重心、腦血管疾病患者；惡性腫瘤患者；長期使用糖皮質激素及免疫抑制劑者；精神病患者。

1.4治療方法

1.4.1常規治療及檢查兩組患者均常規給予飲食控制和改善生活方式等干預。所有患者均服用保肝藥物。治療過程中定期檢查血、尿、糞常規及肝腎功能，進行胸部DR或CT檢查和痰結核菌檢查；定期監測三餐前后及睡前的血糖水平。

1.4.1對照組給予3HRZE/6HRE抗結核方案治療，每日晨服異煙肼0.3 g、吡嗪酰胺1.5 g、乙胺丁醇1.0 g和利福平0.6 g，1次/d；另口服降糖藥控制血糖。連續用藥3個月。

1.4.2觀察組給予3HL2ZE/6HL2E抗結核方案治療，每日晨服異煙肼0.3 g、吡嗪酰胺1.5 g和乙胺丁醇1.0 g，1次/d，口服利福噴丁0.6 g，2次/周；給予重組人胰島素（國藥準字S20030004），6～18 IU/次，早中晚餐前30 min皮下注射；給予重組甘精胰島素（國藥準字 S20050050），6～18 IU/次，睡前皮下注射。連續用藥3個月。

1.5觀察指標及療效判定標準 （1）抗結核治療療效判定標準。顯效：治療后，患者肺部病變吸收＞1/2，空洞閉合或縮小，痰涂片未查出抗酸桿菌；有效：治療后，患者肺部病變部分吸收但＜1/2，空洞閉合或縮小，痰涂片未查出抗酸桿菌；無效：治療后，患者肺部病變無明顯變化，痰涂片仍能查出抗酸桿菌。總有效率=顯效率+有效率。（2）降糖效果觀察參考《2012年ADA糖尿病診療指南》[4]，2型糖尿病血糖水平理想標準為：空腹血糖4.5～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L。監測兩組患者治療期間血糖水平，記錄兩組患者血糖達到理想標準所需時間，同時比較兩組患者治療后空腹及餐后2 h的血糖水平。（3）藥物不良反應：治療期間，密切觀察并記錄患者發生不良反應的情況，定期監測患者的血、尿、糞常規和肝腎功能等指標。

1.6統計學方法數據處理采用SPSS20.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療效果比較觀察組的總有效率為76.7%高于對照組的55.8%，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1　兩組治療效果比較

2.2兩組患者血糖指標改善情況比較治療期間，觀察組患者空腹血糖及餐后2 h血糖水平達到理想標準所需時間明顯短于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05；且觀察組血糖波動幅度明顯小于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05；治療3個月末，觀察組患者的空腹血糖及餐后2 h血糖水平明顯低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2　兩組患者血糖指標改善情況比較

表2　兩組患者血糖指標改善情況比較

注：與對照組相比較，*P＜0.05。

達到理想標準時間（d）觀察組對照組組別　n　空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）43 43 6.09±0.30*8.77±0.92 8.87±0.78*13.54±1.24 8.02±2.43*20.74±5.23

2.3兩組不良反應發生情況比較兩組患者不良反應的主要表現為肝功能損害、胃腸道癥狀；個別患者出現低血糖、發熱、皮疹或白細胞減少等。所有患者經保肝及對癥處理后均恢復正常，治療未受到影響。觀察組患者的不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3　兩組不良反應發生情況比較（例）

3　討論

近年來，結核病的發病率呈上升趨勢，而糖尿病是肺結核的高危因素，2型糖尿病患者特別是血糖未控制好的病人，長期糖脂代謝紊亂，會進一步出現細胞免疫功能異常，淋巴細胞亞群功能障礙，導致病人免疫力降低，給結核桿菌提供了很好的繁殖環境，促使肺結核發生發展；而活動性肺結核的中毒癥狀又使胰島素分泌功能下降，導致糖尿病患者糖代謝紊亂加重，使血糖水平難以控制，加重糖尿病，甚至誘發糖尿病酮癥酸中毒[2]。另外，肺結核是慢性消耗性疾病，需要高能量、高蛋白、高脂肪和高維生素飲食以防止病情加重和再活動；但糖尿病患者因糖、脂肪代謝紊亂，必須控制飲食，否則會使糖尿病加重。糖尿病和肺結核相互影響，治療時必須堅持兩病兼治的原則。所以，尋找最佳的治療方案是減少糖尿病合并肺結核患者抗結核治療失敗、肺結核復發及耐多藥肺結核發生的關鍵。

利福噴丁是利福平的環戊基衍生物，主要作用于細菌的RNA多聚酶，影響合成中磷酸酯鏈的形成，且對原核細胞多聚酶有高度選擇性，能聚集于巨噬細胞及結核桿菌體內，在細胞內濃度可達細胞外的5倍[5]。利福噴丁對結核桿菌的最低抑菌濃度為0.12～0.25 g/ml，對結核分枝桿菌，尤其對生長期結核分枝桿菌的殺滅和抑制作用強。利福噴丁口服吸收好，6～8 h可達到血藥濃度高峰，與血清白蛋白結合率為98%～99%，半衰期為12 h，比利福平長4～5倍。研究表明，在肺結核的治療過程中，利福噴丁對痰菌轉陰及空洞吸收較利福平明顯有效，且藥物不良反應少[6]。與利福平每天服藥相比，利福噴丁服藥2次/周，減少了患者服藥的頻率，提高了患者的耐受性，增加了患者的依從性，可以降低耐藥菌產生的風險[7]。利福噴丁具有高效、低毒的特性，更適用于進行肺結核全程規律治療。

糖尿病合并肺結核患者的血糖控制效果直接影響抗結核治療的效果，有效的血糖控制可提高抗結核的治療效果。胰島素可以提高葡萄糖的利用率，合成肝糖原，抑制糖異生，促進脂肪酸合成脂肪，促進葡萄糖合成甘油三酯，同時保護和改善殘存的胰島β細胞[8]。胰島素強化治療是通過規律地使用胰島素，模擬人體胰島素生理分泌曲線，穩定血糖，進而達到長期有效控制血糖的目的[9]。在抗結核治療強化期，使用胰島素強化控制血糖，可在短時間內控制高血糖狀態，使血糖達到理想水平，血糖波動幅度小，有助于抑制結核桿菌的生長繁殖，提高抗結核療效。另外，血糖控制良好時，可以適當增加營養物質的攝入，改善患者的營養狀況，增強機體免疫力。且大多數口服降糖藥物對肝腎有不同程度的損害，和抗結核藥物同時服用更容易出現肝腎功損害[8]，而胰島素可減少抗結核藥物的不良反應，特別是肝損傷。

本研究結果表明，利福噴丁聯合胰島素強化降糖治療糖尿病合并肺結核有較好的療效，是一種有效的治療方法。且利福噴丁聯合胰島素強化降糖治療較利福平聯合口服降糖藥物控制血糖治療不良反應少，具有良好的安全性。

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