軟組織損傷致“勒馬韁 ”狀畸形1例

1　臨床資料

患者女性，46歲，因“騎車撞傷左小腿致左足踝背伸活動受限7個月”入院。患者于7個月前騎電動車急剎車時，左小腿后側被腳踏板撞傷，傷后見左小腿后側青紫，未到醫院就診，在家休養。次日見左小腿后側及左足內側腫脹伴皮下淤血，左足踝背伸活動受限。經休養1月余，左小腿后側及足內側腫脹青紫消退，左足踝背伸活動受限無明顯改善，遂至當地醫院就診。X線片提示：左脛腓骨及左足未見明顯骨折。MRI提示：左外踝骨質內異常信號，考慮骨挫傷；左踝關節少量積液。左下肢肌電圖提示：左脛神經和腓總神經傳導速度均正常，左股神經的運動神經傳導的潛伏期正常。肌注注射用鼠神經生長因子治療后(具體劑量不詳)，癥狀未見改善，遂來我院診治。入院查體：體溫36.2℃，脈搏74次/分，呼吸20次/分，血壓107/71 mmHg。發育正常，神志清楚，跛行步態。雙下肢等長，周徑相等，皮膚感覺無異常，足趾末端血運良好。雙側膝關節屈伸活動正常。左小腿后側可觸及硬結，壓痛(+)。左踝關節活動背伸0°，跖屈30°。左踝關節背伸時第1～3足趾屈曲畸形且隨背伸幅度增大畸形越明顯，以拇趾為最明顯，而跖屈時上述畸形消失。詳見圖1。被動伸直屈曲足趾時伴有小腿后側肌腹疼痛。跖屈踝關節各足趾背伸活動正常。站立位左足各趾屈曲，背伸不能，以1～3趾較為嚴重，左足末端血運良好，皮膚感覺正常。入院診斷：左足第 1 ～3 足趾屈肌腱攣縮。遂行拇長屈肌松解術治療。患者仰臥位，腰硬聯合麻醉起效后，于內踝后上方5 cm處向近端作長約12 cm縱行切口。牽開術口，探察小腿后側諸肌，見術口近側端，即原創傷處,拇長屈肌肌腹中下段與脛骨后側骨膜及周圍組織粘連，并伴有攣縮。術中將拇長屈肌與脛骨后側骨膜及周圍粘連組織銳性分離，松解后背伸踝關節見患足1～3趾畸形消失，手指探查原粘連處可觸及肌肉及肌腱組織隨踝關節屈伸活動而移動，粘連解除，均勻涂抹防粘連液，逐層縫合術口，并留置引流管。24 h后拔管。未予石膏固定。術后回病房疼痛緩解后進行功能鍛煉。隨訪2個月，踝關節背伸時1～3趾無屈曲畸形，患肢功能恢復，詳見圖2。

2　討論

臨床上小腿骨折或軟組織挫傷后出現足趾畸形并不少見，《坎貝爾骨科手術學》提到，脛骨遠端骨折后拇趾出現的屈曲畸形稱為“勒馬韁 ”狀畸形[1]。其原因是拇長屈肌在骨折的骨痂部位粘連，粘連處的肌腱無法像正常肌腱一樣隨著肌腹的收縮舒張而移動，肌腱在該點與拇趾的止點，這兩處固定點之間形成弓弦狀，此時肌腱長度固定而自身的彈性有限。當踝關節背屈時，相當于拉伸肌腱，由于肌腱兩端固定，長度有限，所以出現拇趾屈曲，而踝關節跖屈時并未拉伸拇長屈肌腱，所以拇趾之間關節又可完全伸直[2]。臨床發現，部分腓骨骨折患者術后并發拇趾屈曲畸形, 畸形發生在趾間關節, 并可能合并其他4 趾不同程度的屈曲畸形。創傷后足趾畸形的原因可能是小腿及足部骨筋膜室綜合征的并發癥，也可能是創傷部位肌腹損傷或局部血腫引起的單純拇長屈肌粘連，因此明確病因，給予及時的診斷和治療將具有重要意義。本例為軟組織挫傷后局部血腫引起的粘連所致。解剖學上，拇長屈肌起自腓骨后面下2/3，呈雙羽狀，緊貼脛骨后內側下行并移行為肌腱，再經過內踝的內后側進入足底。因此，從理論上講，小腿中段以下骨折或軟組織挫傷均可能損傷拇長屈肌導致其攣縮和粘連。這是廣大醫學工作者需要防止漏診的地方。在足底部的 Henry 結[3]部位拇長屈肌腱與趾長屈肌腱之間存在腱性連接的變異[4]，對于足部矯形手術具有特殊的臨床意義。其中，腱性連接起于拇長屈肌腱止于趾長屈肌腱是最常見的。因此, 單純的拇長屈肌腱粘連不僅會引起拇趾屈曲畸形，還可能同時引起其他4 趾不同程度的屈曲畸形。本例術中發現拇長屈肌腱發出腱連接至趾長屈肌腱，故術中松解拇長屈肌腱后余趾屈曲畸形也得到糾正。臨床工作中遇到軟組織損傷導致“勒馬韁 ”狀畸形時，應考慮到屈肌腱攣縮和粘連，術中要考慮到腱性連接變異的存在，減輕手術對軟組織的損傷。

圖1術前雙足背伸時圖片

注：A、B兩圖顯示左踝關節背伸時第1～3足趾屈曲畸形。

圖2術后雙足背伸時圖片

注：A、B兩圖顯示左踝關節背伸時第1～3足趾無屈曲畸形。

[1]盧世璧. 坎貝爾骨科手術學[M]. 9版, 濟南:山東科學技術出版社, 2001:2047.

[2]姜文學, 張濤, 周海昱, 等. 拇趾“勒馬韁”畸形2例報告[J].中國矯形外科雜志, 2006,14(17):1359-1360.

[3]HENRY A K. Extensile exposure[M]. 3rd ed. Edinburgh:Churchill Living-stone, 1995:300-308.

[4]O'SULLIVAN E, CARARE-NNADI R, GREENSLADE J, et al. Clinical significance of variations in the interconnections between flexor digitorum longus and flexor hallucis longus in the region of the knot of Henry[J].Clin Anat, 2005, 18(2):121-125.