醫保費用定額結算干預對臨床合理用藥的影響

我國現階段醫療保險支付模式主要采用醫保定額結算患者住院費用[1]。醫保費用定額結算是根據統一的疾病診斷分類，科學的制定出每一種疾病的定額償付標準，醫保部門按照該標準和出院人次向定點醫療機構結算補償費用[2]。2016年1月我院開始實施了醫保費用定額結算模式, 在該模式實施之前住院患者的藥品費用、藥占比等指標一直居高不下，為了探求醫保費用定額結算模式和臨床合理用藥間的效果變化，筆者抽取了西安交通大學第一附屬醫院病例數較多的子宮平滑肌瘤、腹股溝疝、膽囊炎擇期手術3個病種1 200份資料，通過評價合理用藥的指標來分析嚴格實施醫保費用定額結算前后各病種臨床用藥情況，為提高醫療保障效率和管理效能提供參考依據。

1　資料與方法

1.1一般資料通過住院患者病案首頁篩選出2015年7～12月子宮平滑肌瘤、腹股溝疝及膽囊炎擇期手術病例各200例為非定額組，同法抽取2016年1～6月子宮平滑肌瘤、腹股溝疝及膽囊炎擇期手術病例各200例為定額組。所有患者中床位費、診療費、藥品總費、手術費用、檢查化驗費，以上任一項費用為0元及有并發癥的病例不予納入。非定額組中男性355例，女性245例，年齡25～73歲,平均(51.46±10.25)歲，定額組中男性342例，女性258例，年齡23～71歲，平均(50.36±9.81)歲，兩組患者在性別、年齡方面比較差異均無統計學意義(χ2=0.578，t=-1.899，P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1資料收集收集患者資料①基本情況：姓名、年齡、疾病診斷、手術名稱等；②費用情況：住院費用、藥品費用、診療費、平均住院日、藥占比等；③基本藥物用藥情況：藥物選擇、用法用量、用藥時機、用藥療程、聯合用藥④抗菌藥物應用情況：藥品名稱、單次用量、給藥途徑、聯合用藥以及其它情況。

1.2.2研究工具參考《國家基本藥物目錄》(2012年版)[3]和對藥品的類別進行整理、分類。依據2010年發布的《醫院處方點評管理規范 (試行)》[4]，根據不合理用藥處方的構成因素進行分類統計，將不合理用藥的主要因素分為①給藥途徑不適宜；②適應證不適宜；③用法用量不適宜；④聯合用藥不適宜；⑤重復給藥；⑥有配伍禁忌；⑦未首選國家基本藥物。根據2009年衛生部38號文件《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]，將抗菌藥物不合理用藥分為①無指征用藥；②選藥不當；③越級使用；④劑量不當；⑤ 聯用不當；⑦給藥途徑不當。每名患者出現上述一項或多項即可判斷為該患者為不合理用藥，記為1例，每組不合理用藥數人數之和(x)與每組樣本量(200)之比，則為不合理用藥的比例(x/200)。

2　結果

2.1兩組患者住院總費用及藥品總費用的比較住院總費用腹股溝疝、子宮平滑肌瘤定額組(6 952.38±805.36)元、(7 710.62±832.94)元低于非定額組(7 947.80±987.54)元、8 509.63±946.15元，差異有統計學意義(P<0.05)；膽囊炎定額組(1 1850.36±968.1)元高于非定額組(1 1326.46±998.21)元，差異有統計學意義(P<0.05)；藥品總費用腹股溝疝、子宮平滑肌瘤、膽囊炎定額組依次為(3 007.27±777.41)元、(3 509.86±607.16)元、(4 001.25±929.83)元均低于非定額組(3 289.25±866.81)元、(5 068.65±966.63)元，(6 121.23±993.01)元，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組患者住院費用與藥品費用的比較

2.2兩組患者住院藥占比、診療費、平均住院日比較定額組腹股溝疝、子宮平滑肌瘤、膽囊炎的藥占比0.43±0.06、0.45±0.04、0.34±0.06均低于非定額組0.45±0.12、0.62±0.12、0.51±0.14，差異有統計學意義(P<0.05)，而3個病種的診療費定額組依次為(4 200.76±453.51)元、(4 526.35±738.57)元、(7 738.24±926.38)元均高于非定額組(3 263.24±812.24)元、(3 953.14±964.73)元、(5 135.25±922.46)元，差異有統計學意義(P<0.05)；平均住院日子宮肌瘤和膽囊炎定額組(8.96±1.03)d、(6.46±1.48) d短于非定額組(10.04±1.01) d、(8.25±1.75) d，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組患者住院藥占比、診療費、平均住院日比較

2.3兩組患者基本藥物用藥情況比較研究顯示定額組腹股溝疝、子宮肌瘤、膽囊炎不合理用藥率為1.00%、2.00%、6.00%低于非定額組的4.00%、8.50%、14.50%，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4兩組患者抗菌藥物用藥情況比較腹股溝疝、子宮肌瘤、膽囊炎定額組不合理用藥比例分別為0.50%，6.50%、8.00%低于非定額組不合理用藥11.00%、19.00%、20.00%，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表3兩組患者基本藥物用藥合理性比較[例(%)]

組別例數合理使用不合理使用定額組非定額組定額組非定額組χ2值P值腹股溝疝200198(99.00)192(96.00)2(1.00)8(4.00)3.6920.055子宮肌瘤200196(98.00)183(91.50)4(2.00)17(8.50)8.4940.004膽囊炎200188(94.00)171(85.50)12(6.00)29(14.50)7.8540.005

表4實施醫保費用定額結算前后3個病種抗菌藥物合理性比較[例(%)]

組別例數合理使用不合理使用定額組非定額組定額組非定額組χ2值P值腹股溝疝200199(99.50)178(89.00)1(0.50)22(11.00)20.344<0.001子宮肌瘤200187(93.50)162(81.00)13(6.50)38(19.00)14.046<0.001膽囊炎200184(92.00)160(80.00)16(8.00)40(20.00)11.9600.001

2.53個病種基本藥物不合理使用常見原因分析3個病種定額結算前后所有病例基本藥物不合理使用共72例，常見原因分析①給藥途徑不適宜11.11%(8/72)；②適應癥不適宜19.44%(14/72)；③用法用量不適宜8.33%(6/72)；④聯合用藥不適宜2.78%(2/72)；⑤重復給藥18.06%(13/72)；⑥有配伍禁忌9.72%(7/72)；⑦未首選國家基本藥物30.56%(22/72)。其中未首選國家基本藥物排在首位。3個病種所有病例抗菌藥物不合理使用共115例，常見原因分析①無指征用藥38.46%(50/130)；②選藥不當25.38%(33/130)；③越級使用20.77%(27/130)；④劑量不當9.23%(12/130)；⑤聯用不當1.54%(2/130)；⑥給藥途徑不當4.62%(6/130)。其中無指征用藥比例最高。

3　討論

合理用藥是指根據疾病本身來預防和治愈疾病的一種用藥方法，包括經濟、安全、適當、有效四大基本用藥原則。據世界衛生組織(WHO) 報告，全球有1/3 的患者死于不合理用藥，而不是死于疾病本身，有1/7的患者由于不合理用藥而住院，而不是由于疾病本身[6]。在我國抗菌藥物的使用情況也不容樂觀[7-8]。在住院患者藥物不良反應較高發生率中，有半數是抗菌藥物使用不當造成。抗菌藥物的應用不合理既能增加患者經濟負擔，也可能影響藥物療效，更有甚者加重患者病情，增加疾病死亡率[9]。近年來國內外有報導稱，按照病種醫保費用定額結算方式干預可規范診療和護理行為，進一步達到規范患者住院費用中的藥品費用[10]。

本研究結果顯示，實施定額結算后腹股溝疝和子宮平滑肌瘤的住院總費用、藥品總費用、藥占比比實施前顯著下降(P<0.05)，平均住院日3個病種均有效縮短，其中子宮肌瘤和膽囊炎組定額結算前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，這與國內外多項研究結果，即定額結算模式能有效地縮短平均住院日、降低住院醫療費用、提高患者滿意度的研究結果相一致[11]。住院總費用得到控制，在一定程度上減輕了醫保資金的壓力，同時隨著定額結算推進實施后醫藥費及藥費比率普遍降低，患者在藥品支出方面有所減少。但膽囊炎定額組住院總費用有所上升，表明定額結算未達到控制該病種醫療費用，但該病種藥品費用，及藥占比則顯著下降，這直接反映了定額結算對控制藥物亂用的有效性。本次研究結果顯示3個病種診療費都有所上漲，定額組與非定額組比較差異有統計學意義(P<0.05)，究其原因可能與診療項目價格提高、自費診療項目增加有關，此外診療費合理增長使得醫療費用結構更加合理，更能體現醫務人員的勞動價值。

本次研究子宮平滑肌瘤和膽囊炎組患者的基本藥物及抗菌藥物合理使用率均上浮，定額結算實施前后相比差異有統計學意義(P<0.05)。腹股溝疝組患者抗菌藥物使用情況把政策實施前后比對有顯著差異(P<0.05)，基本藥物使用政策實施前后無差異，故醫保費用定額結算管理均可促進以上3個病種臨床藥物合理使用。進一步分析基本藥物和抗菌藥物不合理使用因素，抗菌藥物的無指征用藥比例最高38.46%，這可能與擇期手術患者預防使用抗菌藥物有關；而基本藥物不合理使用原因中未使用國家基本藥物排在第一位30.56%，臨床醫生可以借鑒此分析結果，加強基本藥物和抗菌藥物合理使用。

由此可見，定額結算方式在確保患者用藥安全的同時，能有效地降低患者的醫療費用，體現了醫療質量和成本控制的結合。從藥物經濟學角度看，減輕了患者的醫療負擔，特別是一直以來過度用藥和濫用抗菌藥物等不合理用藥情況得到一定的緩解，有效的促進了臨床合理用藥。為政府完善醫療保險結算政策，提高醫療保障效率和管理效能提供參考依據。

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