神經內鏡聯合神經導航輔助下經鼻腔蝶竇入路切除垂體腺瘤的療效觀察

垂體腺瘤(pituitary adenoma，PA)是顱內最常見的腫瘤之一，其發病率僅次于膠質瘤和腦膜瘤，約占顱內腫瘤的 10%[1]。臨床除單純泌乳素腺瘤首選藥物治療外，其余類型垂體腺瘤均首選手術治療。顯微鏡下經鼻腔蝶竇入路是目前最常采用的手術入路[2]。但顯微鏡下手術存在景深小，蝶竇內解剖標志暴露不充分，對腫瘤細節顯示欠清晰等不足。隨著神經影像、神經內鏡、神經導航和術中超聲等現代醫療技術的發展，神經內鏡聯合導航輔助下經鼻腔蝶竇入路被越來越多的術者采納，并顯示出較好的療效[3-4]。但內鏡下手術是否優于顯微鏡下手術，尚存爭議[5-7]。我院自2014年4月至2016年11月采取內鏡聯合神經導航輔助下經鼻腔蝶竇入路治療的60例垂體腺瘤患者，效果滿意，現將有關資料總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年4月至2016年11月在安徽醫科大學第二附屬醫院神經外科接受內鏡聯合神經導航輔助下經鼻腔蝶竇入路手術的60例垂體腺瘤患者的臨床資料。男性32例，女性28例；中位年齡 54歲(34歲，77歲)；病程1周～5年，平均(18.50±3.21)個月。臨床表現：頭痛頭暈26 例，視力、視野障礙40 例，內分泌紊亂33例，肢端肥大8例，眼瞼下垂1例。所有患者均行垂體及靶腺激素檢測，垂體MRI平掃加增強檢查。影像學結果顯示：垂體微腺瘤 3 例，大腺瘤 43 例，巨大腺瘤 14 例。Knosp分級[8]：0級 2 例，1級 6 例，2級 23 例，3級 21 例，4級8 例。術后病理：無功能腺瘤 48 例，泌乳素(prolactin,PRL)腺瘤 4 例，生長激素(growth hormone，GH)腺瘤 8例。

1.2手術方法全麻后患者取仰臥位，床頭抬高20°～30°，頭部后仰 20°～30°。碘伏消毒手術區域。導航參考架固定于患者額頭。啟動神經導航系統(美國美敦力公司，StealthStation S7導航系統)，選取雙側內眥、眉心、鼻根、鼻尖等體表標志驗證導航準確性。碘伏消毒雙側鼻腔，鼻腔內填充含腎上腺素生理鹽水(1 mg∶10 mL)棉片，以收縮中鼻甲和蝶篩隱窩黏膜，3～5 min后取出。選擇右側鼻孔入路，內鏡下在中鼻甲邊緣處切開鼻中隔黏膜，向下分離至蝶竇腹側壁，形成黏膜瓣，內鏡深入尋找蝶竇開口，沿中線咬除蝶竇腹側壁骨質，打開蝶竇，剝離蝶竇黏膜，顯露鞍底。導航確認鞍底無誤后，高速磨鉆磨開，開窗直徑1～1.5 cm，顯露鞍底硬膜，長針穿刺，勾刀“+”狀切開，刮除腫瘤。腫瘤切除后，瘤腔填塞明膠海綿和止血紗布，并用人工硬膜、明膠海綿、纖維蛋白粘合劑修補鞍底，復位鼻中隔及黏膜瓣，膨脹海綿填塞鼻腔，2天后去除。詳見圖1～2。

圖1術中神經導航實時定位

圖2內鏡下切除腫瘤(黑色箭頭示瘤腔)

1.3術后處理術后予以預防感染、補液、激素替代、防止電解質紊亂等治療。PRL腺瘤患者術后PRL激素未達至正常者，繼續口服溴隱亭片(諾華制藥公司，1.25 mg/d，起始)；GH腺瘤患者術后GH激素未達至正常者，予以奧曲肽微球(善龍，諾華制藥公司)20 mg 肌肉注射，每4周1次。

1.4觀察指標術后詳細觀察患者頭痛有無減輕，視力有無改善，24 h內復查頭部CT，排除顱內出血，術后第3天抽血復查垂體及靶腺激素包括PRL、GH、皮質醇、甲狀腺激素等。術后當天開始記錄每小時及24小時尿量。尿量增多者進一步行尿比重、尿滲透壓等相關檢查，明確有無尿崩癥。鼻腔流液者，取鼻腔滲出液行糖定量檢查，明確有無腦脊液鼻漏。尿崩癥診斷標準[9]：①尿量4～10 L/d, ②低滲尿，尿滲透壓<200 mOsm/kg,尿比重<1.005,③禁水試驗不能使尿滲透壓和尿比重增加，注射加壓素后尿量減少、尿比重增加，尿滲透壓增加9%以上，④加壓素或去氨加壓素治療有明顯效果。腦脊液鼻漏診斷標準[1]：鼻腔反復流出淡血性或清亮液體，糖定量>1.7 mmol/L。

1.5隨訪方法隨訪方式包括門診復查和電話隨訪，術后第1、3、6個月，之后每年復查一次，重點隨訪頭痛、視力、嗅覺(讓患者通過嗅覺分辨水、醋、75%酒精)、24小時尿量等癥狀體征變化，皮質醇、甲狀腺激素、性激素、GH等垂體及靶腺激素水平，垂體增強MRI等檢查。通過眼科視力檢查評估視力變化，視力提高或下降2行視力表讀數，認定為視力改善或下降。至本次觀察結束，患者隨訪時間為3個月～3年。

2　結果

本組60例患者中，腫瘤完全切除47例(78.33%)，次全切除6例(10.00%)，大部分切除6例(10.00%)，部分切除1例(1.67%)。術后平均住院日(5.83±0.75)d。共有 55 例(91.67%)患者術后癥狀改善，其中,頭痛減輕24例(92.31%)，視力改善 31 例(77.50%)。分泌型腺瘤共12例(20.00%)，其中,PRL腺瘤4例(6.67%)，GH腺瘤8例(13.33%)。術后第3天分別測定血清PRL和GH水平，均較術前下降，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。2例GH腺瘤患者術后接受奧曲肽微球注射，半年后血清GH和胰島素樣生長因子(IGF-1) 水平降至正常。術后共有13例(21.67%)患者出現并發癥。其中，7 例(11.67%)患者出現尿崩癥：6例(10.00%)為一過性尿崩，出院前好轉；1例(1.67%)為永久性尿崩，需口服去氨加壓素控制。1例(1.67%)患者術后復查CT提示顱內再出血，為鞍上池出血，急診開顱清除血腫后對癥支持治療1月余情況好轉，轉外院康復。1例(1.67%)新發垂體功能低下。4例(6.67%)患者出現腦脊液鼻漏，其中，2 例發生在術中，2例出現在術后，均予平臥位，放置腰大池引流1～2周后，3例治愈，另1例未愈，取患者大腿闊筋膜再次經蝶修補鞍底，最后治愈。術后隨訪有2例(3.33%)復發，分別在術后5個月和10個月再次行經蝶手術。無死亡病例。

表1　12例分泌型垂體腺瘤術前和術后第3天功能性激素水平比較

注：PRL為泌乳素，GH為生長激素

3　討論

垂體腺瘤是神經外科常見疾病，并且發病率有上升趨勢[1]。垂體腺瘤外科術式的發展經歷了由開顱到經鼻蝶，由顯微鏡到內鏡的過程。內鏡下手術更符合微創外科的理念，具有良好的發展前景。本研究利用神經導航實時定位，神經內鏡下精準操作，腫瘤全切除率達 78.33%，術后臨床癥狀改善率91.67%,術后并發癥發生率21.67%，術后平均住院日僅(5.83±0.75)d，總體效果滿意。與傳統顯微鏡下經鼻腔蝶竇手術相比，神經內鏡手術的優勢主要體現在以下兩個方面[5-6]：①利用鼻腔生理通道，不使用牽開器，創傷更小；②照明效果更好，可抵近多角度觀察，術野更清晰，使腫瘤切除更徹底、更安全。不足之處主要在于：①監視屏的二維圖像，缺乏立體感，操作空間小；②初學者不易掌握，需要經歷一個熟悉的過程；③遇到出血較多時，處理不方便。

為減少手術并發癥，筆者認為在術中尤其需要關注以下幾點：①鼻腔黏膜的保護神經外科醫生需要加強保護鼻腔結構的意識，術中采用含有稀釋腎上腺素的棉條填入鼻腔中，充分收縮鼻甲及鼻腔黏膜，獲得操作空間，盡量避免切除鼻甲或使用鼻腔牽開器增加損傷。但遇到鼻腔明顯狹窄或鼻甲肥大，收縮不滿意的情況，則需考慮切除部分中鼻甲。腫瘤切除后，需將鼻中隔黏膜瓣復位。患者術后鼻腔通暢，感覺會更舒適。②精準定位鞍底的精準定位對手術的順利實施至關重要，一旦偏離，誤傷頸內動脈，將造成災難性后果[10]。首先可根據解剖標志定位，找準蝶竇開口。當解剖標志不清時就需要借助導航設備，切不可盲目行事。本研究中，有15例蝶竇分隔較復雜，均在導航引導下準確打開鞍底。③手術操作要精細建議使用高速磨鉆磨除蝶竇腹側壁和鞍底骨質，避免骨折導致的海綿竇、海綿間竇及其內部結構損傷出血，降低手術風險。④侵襲海綿竇腫瘤的處理此處腫瘤臨床處理十分困難，全切除率低，手術風險大。本研究所有病例中，Knosp 3～4級的侵襲性腺瘤共29例，全切除僅16例，全切除率55.17%，與文獻報道[11]接近。侵襲性垂體腺瘤的治療一直是神經外科的一大難題，位振清等[12]認為多技術輔助內鏡下擴大經蝶入路是治療侵襲海綿竇的巨大垂體腺瘤的首選方法。白吉偉等[13]的一項前瞻性研究也表明對于Knosp3級的侵襲性垂體腺瘤，內鏡手術療效更好。筆者的體會是，需根據腫瘤質地，采取不同的策略。如果質地稀軟，可采取擴大經蝶入路，稍向外側磨除或咬除海綿竇腹側壁部分骨質，細針穿刺后，縱形切開前內側海綿竇腹側壁，小心切除海綿竇內腫瘤。但是如果腫瘤質地韌，則不可勉強切除，以免損傷頸內動脈或海綿竇內的顱神經，得不償失。殘存少量腫瘤可考慮放射治療或藥物治療。⑤鞍底修補須可靠腦脊液鼻漏是經蝶手術最常見的并發癥之一[10,14]。本研究結果顯示，患者腦脊液鼻漏發生率為6.67%，與文獻[3]報道相似。腦脊液鼻漏多是由于腫瘤較大、鞍膈菲薄，在切除腫瘤時鞍膈不慎撕裂，而鞍底修補重建又不嚴密所致。如果術中出現腦脊液漏，一定要嚴密修補鞍底。一般采取人工硬膜、明膠海綿、纖維蛋白膠或取大腿闊筋膜等多層嚴密修補，并在蝶竇內填塞碘紡紗條，7～10 d后拔除。若術后出現腦脊液漏，則囑患者嚴格臥床，先予腰大池引流1～2周。如仍不能愈合，則須再次經蝶手術修補。本研究4例患者出現腦脊液鼻漏，3例經過臥床、腰大池引流處理后治愈，但另1例腰大池引流無效，再次經蝶手術修補才治愈。因此，筆者認為對于術中流量較大的腦脊液漏，應果斷留取闊筋膜，多層修補鞍底的方法更為確切。

綜上所述，神經內鏡聯合神經導航輔助下經鼻腔蝶竇入路切除垂體腺瘤，手術定位準，創傷小，并發癥較少，安全性更高，手術效果滿意，值得臨床進一步推廣。

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