血清胱抑素C 纖維蛋白原及24小時尿蛋白定量對紫癜性腎炎兒童腎損傷程度的評估效果

紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura nephritis,HSPN)是一種繼發于過敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura,HSP)的腎小球疾病，據統計[1]，20%～80%的HSP患兒會累及腎臟，導致繼發HSPN。腎臟受損程度很大程度上決定了患兒的預后，因此，及時對腎臟損傷輕重程度進行評估對于改善預后具有積極意義。目前，評估腎損傷嚴重程度的金指標是腎臟穿刺術，但該檢測方法為一種有創檢測，存在較大風險，患兒家長不易接受[2]。研究[3-4]顯示，胱抑素 C(cystatin C,Cys C)、纖維蛋白原(fibrinogen，Fbg)和24小時尿蛋白定量與腎臟損傷嚴重程度存在一定關系，但是否可用于HSPN患兒腎損傷嚴重程度的評估還不得而知。鑒于此，本研究探討血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量對HSPN兒童腎損傷程度的評估價值，旨在尋找一種快速、無創的腎損傷評估指標。

1　資料與方法

1.1一般資料以蘇州新世紀兒童醫院2014年1月至2016年12月收治的86例HSPN患兒為研究對象。其中，男性52例，女性34例；年齡4～16歲，平均(9.23±2.51)歲；病程3～6個月，平均(1.22±0.83)個月；腎小球病理分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級22例，Ⅲ級50例，Ⅳ級8例；腎小管間質病理分級：+級62例，++級18例，+++級6例，無++++級病例。納入標準：所有患者均符合中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制定的HSPN診斷標準[5]；入院前未接受任何治療；均行超聲引導下經皮腎穿刺活檢術；患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：血小板減少性紫癜、IgA腎病、系統性紅斑狼瘡等全身性疾病；梅毒、HIV、乙型肝炎病毒、丙肝等所致的腎損害；合并彌漫性血管內凝血、敗血癥、溶血等出血性疾病。

1.2方法

1.2.1生化指標檢測患兒入院后，于清晨采集空腹靜脈血5 mL，ETDA抗凝，分離血清。采用西門子ADVIA2400自動生化分析儀，免疫比濁法檢測Cys C水平，Cys C檢測試劑盒為寧波美康生物科技股份有限公司提供；采用凝固法檢測Fbg，Fbg檢測試劑盒為北京思塔高診斷產品貿易有限公司責任公司提供。留取24 h尿量，采用日立7180生化分析儀，比色測定法檢測24小時尿蛋白定量，尿蛋白定量檢測試劑盒為德賽診斷系統(上海)有限公司提供。

1.2.2腎臟穿刺活檢患兒排尿后取俯臥位，B型超聲定位引導下經皮腎穿刺，常規消毒，鋪無菌洞巾，待麻醉生效后，B超引導下將18號腎穿針垂直進針，取腎組織(長約1.5 cm)送檢。局部加壓包扎后囑患兒臥床24 h，24 h內喝2 000 mL水。

1.2.3腎小球及腎小管間質病理分級腎小球病理分級根據國際小兒腎臟病研究組協會(ISKDC)分類標準[6]分為Ⅰ～Ⅳ級；腎小管間質病理分級根據Bohle A等制定的分級標準[7]分為+、++、+++、++++，4級。

2　結果

2.1不同腎小球病理分級患兒血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量比較86例患兒中腎小球病理分級I級6例，II級22例，Ⅲ級50例，Ⅳ級8例，不同腎小球病理分級患兒血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。隨著腎小球病理分級提高，血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量均上升，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　不同腎小球病理分級患兒血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量比較

注：CysC為胱抑素C，Fbg為纖維蛋白質；與上一級腎小球病理比較，*P<0.05

2.2不同腎小管間質病理分級患兒血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量比較86例患兒中，腎小管間質病理分級：+級62例，++級18例，+++級6例。不同腎小管間質病理分級患兒血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；隨著腎小管間質病理分級提高，血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量均上升，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2不同腎小管間質病理分級患兒血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量比較

腎小管間質病理分級例數CysC(mg/L)Fbg(g/L)24小時尿蛋白定量(mg/kg)+級620.75±0.083.68±0.3838.96±7.85++級180.96±0.12*4.35±0.41*45.63±9.15*+++級61.47±0.15*5.34±0.63*59.28±10.65*F值13.10211.77515.985P值<0.001<0.001<0.001

注：CysC為胱抑素C，Fbg為纖維蛋白質；與上一級腎小管間質病理分級比較，*P<0.05

2.3相關性分析Spearman相關性分析結果表明，血清CysC、Fbg及24小時尿蛋白定量與腎小球病理分級(r=0.569,0.633,0.685,P<0.05)和腎小管間質病理分級(r=0.613,0.715,0.739,P<0.05)均存在正相關性。

3　討論

HSPN屬于腎臟損害，其發病率僅次于腎病綜合征和急性腎小球腎炎，在兒童時期較為常見，是導致小兒慢性腎衰竭的主要原因之一[8]。HSPN腎損害表現為上皮細胞和內皮細胞增殖，腎小球系膜細胞增殖，其病理改變為壞死性小血管炎，同時可見腎小球系膜區和內皮下有IgA免疫球蛋白復合物沉淀，腎小球系膜細胞增生，腎小球毛細血管壞死，嚴重威脅患兒健康[9]。一直以來，HSPN患兒腎損傷嚴重程度的臨床評估只能依靠腎臟穿刺活檢，急需尋找一種安全有效的臨床診斷方法用于評估腎損傷嚴重程度。

本研究結果顯示，隨著腎小球病理分級和腎小管間質病理分級提高，血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量均顯著上升(P<0.05)；不同腎小球病理分級患兒血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量比較均存在顯著性差異(P<0.05)。以上結果表明，血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量與HSPN患兒腎臟損傷嚴重程度密切相關，可以反映腎臟損傷嚴重程度。與王芳等[10]報道的結果相符，但其未對上述指標與腎小管間質病理分級的關系進行分析。段玉燕等[11]報道，24小時尿蛋白定量是影響HSPN患兒腎臟病理的因素之一，但其認為尿蛋白定量并不能作為評估腎損害的標準，只能作為一種協查指標。

CysC由12個氨基酸組成，是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其生成速度恒定，與性別、年齡、肌肉量、飲食、腫瘤和炎癥等指標無關。絕大多數CysC由腎小球濾過后經由腎小管重吸收進入血液，也就是說腎臟是CysC唯一清除器官，其血清水平與腎小球濾過率直接相關，可反映腎小球濾過能力[12]。Fbg是一種肝臟細胞合成的可溶性糖蛋白，由3條多肽鏈構成，纖維蛋白的前體。Fbg主要分布在血漿中，在止血、血栓形成的過程中具有重要作用。在腎臟病理改變過程中，凝血纖溶系統的平衡紊亂參與其中[13]。血漿Fbg水平升高與腎間質纖維化、腎小球進行性硬化和系膜增生存在緊密關系[10]。蛋白尿作為腎臟疾病常見的臨床表現，可促進腎小管上皮細胞和腎小球系膜細胞分泌炎性因子，并可激活單核巨噬細胞表達炎性因子，導致腎小管的濾過率下降，參與腎臟疾病進展[14]。本研究結果顯示，血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量與腎小球病理分級和腎小管間質病理分級均存在明顯正相關性。因此，血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量可在一定程度反映腎臟損傷嚴重程度。

綜上所述，血清CysC與Fbg及24小時尿蛋白定量與HSPN患兒腎臟損傷嚴重程度具有密切相關性，且檢測方法簡單、無創，易于獲得，可作為腎臟損傷篩查的指標。

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