超聲引導下肌間溝聯合鎖骨上入路臂叢神經阻滯在老年上肢手術患者中的應用效果

臂叢神經阻滯是肩部和手臂區域手術常用的麻醉方法，傳統的定位方法以體表定位后盲探尋找觸電樣異感，較難精確定位且增加患者痛苦，嚴重者可能會造成麻醉藥物誤入血管、神經損傷等并發癥[1]。近年來，超聲引導下行臂叢神經阻滯因操作時無需尋找異感，穿刺精度高，且效果理想，在臨床得到推廣和應用[2]。資料[3]顯示，超聲引導下復合入路臂叢神經阻滯可以達到較好的效果。為此，本研究通過比較超聲引導與盲探定位方法行肌間溝聯合鎖骨上入路臂叢神經阻滯在老年患者手術中的麻醉效果，探討超聲引導下肌間溝聯合鎖骨上入路臂叢神經阻滯的應用價值，具體報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2017年1月銅陵市人民醫院收治的60例擬行上肢手術的老年患者為研究對象，按隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各30例，觀察組患者采用超聲下引導肌間溝聯合鎖骨上入路臂叢神經阻滯阻滯，對照組采用盲探肌間溝聯合鎖骨上入路臂叢神經阻滯阻滯。觀察組男性19例，女性11例；對照組男性17例，女性13例。兩組患者美國麻醉醫師協會(american society of anesthesiologists，ASA)分級(Ⅰ～Ⅱ級)、手術部位(肩部/手臂區域)、體質指數(body mass index，BMI)等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。納入標準：患者年齡60～85歲，體質量45～78 kg，患者頸部皆發育良好，呼吸功能正常，凝血功能良好。排除標準：患者上肢神經系統無特殊病變，無斜頸，既往未出現麻醉藥物的不良反應以及過敏現象。所有患者知情同意。

表1兩組患者一般情況比較

組別例數(例)ASA(Ⅰ/Ⅱ,例)性別(男/女,例)年齡(歲)BMI(kg/m2)手術部位(肩部/手臂區域,例)觀察組3013/1719/1171.32±3.7824.47±1.4017/13對照組3016/1417/1372.51±2.5325.10±1.8919/11χ2/t值0.6010.2781.4451.3920.278P值0.4380.5980.1550.1690.598

注：ASA為美國麻醉評分級，BMI為體質指數

1.2麻醉方法患者入室后給予1 mg咪達唑侖鎮靜，保持仰臥位姿勢，頭偏向對側，肩膀放松，手臂自然放置在身體一側。操作者站在患側。觀察組采用Sonosite便攜式超聲系統對患者頸部臂叢神經進行掃描，選用6～12 Hz高頻線陣探頭，先放置在頸部正中，觀察到甲狀腺，探頭向外側移動，顯示頸內靜脈、頸總動脈。在前斜角肌和中斜角肌的中間確定低回聲圓形或橢圓形的臂叢神經上、中2個干，輕輕移動超聲探頭，保證臂叢神經2個干的影像位于超聲圖像的中央，將延長管與注射器相互連接，穿刺針從超聲探頭外側端進針，利用平面內技術，保持針干與探頭平行。在超聲圖像的顯示下調節進針的深度以及角度(見圖1)，從臂叢的中干緩慢貼近臂叢神經，回抽確認無血后注入0.375%的羅哌卡因10 mL[4-5]，通過超聲可觀察到局麻藥擴散至臂叢周圍(見圖2)。退針后向鎖骨方向移動探頭，在鎖骨上凹位置觀察到蜂窩狀低回聲即為臂叢神經，以及鎖骨下動脈、胸膜頂、肋骨等結構(見圖3)。穿刺針從超聲探頭外側端進針，利用平面內技術，在超聲引導下到達鎖骨下動脈后上方臂叢周圍，回抽無血后再注入0.375%羅哌卡因10 mL。超聲顯示局麻藥包繞在臂叢神經周圍(見圖4)。對照組根據解剖定位，在前斜角肌與中斜角肌之間進針，盲探于肌間溝，至患者訴有異感，回抽無血后注入0.375%羅哌卡因10 mL，退針后在鎖骨中點上約1 cm處用穿刺針向后、內、下方向進針尋找第一肋骨，進針1～3 cm可刺中該肋，沿肋骨扇形注入0.375%羅哌卡因10 mL。術中對于鎮痛效果不全患者靜脈滴注地佐辛5～10 mg和/或舒芬太尼5 μg；對疼痛明顯不能耐受手術者改為喉罩置入全麻。

圖1肌間溝入路(穿刺前)

圖2肌間溝入路(穿刺中)

圖3鎖骨上入路(穿刺前)

圖4鎖骨上入路(穿刺中)

1.3觀察指標及判定標準觀察兩組患者術中的阻滯效果、阻滯起效時間、阻滯完善時間、阻滯完善率及不良反應發生率。①阻滯效果按疼痛3個等級[6]分為：優，患者僅輕微疼痛或無痛，可忍受，無需再使用止痛藥物或僅需要追加少量的地佐辛≤5 mg，生命體征平穩；良，患者仍感覺有一定疼痛，需要追加地佐辛5 mg，甚至需再追加舒芬太尼≤5 μg，生命體征基本平穩；差，患者精神煩躁不安，能感到異常明顯的疼痛，追加地佐辛>10 mg，并在密切觀測呼吸狀態的情況下酌情增用舒芬太尼(>5 μg)，生命體征波動明顯，并改為全麻。②阻滯起效時間：即注射完局麻藥之后患者的疼痛感開始減退的時間。③阻滯完善時間：即注射完局麻藥之后患者不再有疼痛和其他感覺的時間。在藥物注射完畢后，通過針刺監測各神經分支支配的區域，時間間隔為3 min。監測部位(各神經分支的支配區域)：前臂內側區域為前臂內側皮神經支配的區域，第1掌骨基底部為肌皮神經支配的區域，小魚際是尺神經的支配區域，正中神經支配第2、3掌骨掌面皮膚，橈神經則支配掌面虎口區域[7]。④阻滯完善率：達到阻滯完善的患者的比例(阻滯完善率=阻滯完善例數/總例數×100%)。⑤不良反應：包括局麻藥中毒、誤入血管、氣胸和霍納綜合征。

2　結果

2.1兩組患者術中阻滯效果比較觀察組術中阻滯優良率為96.67%，高于對照組的76.67%，差異有統計學意義(P<0.05)；術中觀察組使用鎮痛藥物的例數低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2兩組患者臂叢各神經分支阻滯起效時間、阻滯完善時間及阻滯完善率比較觀察組患者臂叢各神經分支阻滯起效時間、阻滯完善時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；且臂叢各神經分支阻滯完善率高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表2兩組患者術中麻醉效果比較

組別例數優(例)良(例)差(例)優良率(%)術中使用地佐辛(例)術中使用舒芬太尼(例)觀察組30236196.67176對照組30149776.672815χ2值5.19210.7565.934P值0.0230.0010.015

表3　兩組患者各神經分支阻滯起效時間、阻滯完善時間及阻滯完善率比較

2.3兩組患者阻滯并發癥發生率比較觀察組發生誤刺血管1例，并發癥發生率為3.33%，對照組發生誤刺血管3例、氣胸1例、霍納綜合征2例，并發癥發生率為20.00%，觀察組并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義(χ2=2.588，P=0.108)。

3　討論

老年患者由于器官和系統的老化退變，其麻醉耐受能力下降，同時由于老年患者肌肉萎縮和脂肪成分的相對增加[8-9]，使得麻醉醫師對其頸部解剖結構的把握更加困難，因此，傳統的臂叢神經阻滯方法效果不佳。借助超聲實時引導臂叢神經阻滯，可清晰看到頸部血管、肌肉和臂叢神經和胸膜頂的影像及穿刺過程中針體和針尖的顯影，能觀察到局麻藥的注射過程及擴散范圍，從而保證了穿刺的準確性[10-12]，使麻醉藥物能充分地浸潤神經，并縮短藥物起效時間[13]，保障了老年患者的安全。

本組資料顯示，觀察組在麻醉效果、阻滯神經的起效時間，阻滯完善時間及阻滯完善率方面均優于對照組(P<0.05),與魏海翔、劉溪等[14-16]研究一致。這是由于臂叢神經有眾多的脂肪、筋膜組織分布在周圍，尤其是老年患者。從解剖學角度分析，這些筋膜、脂肪組織可以起到延緩麻醉藥物向周圍擴散的效果[17]。同時，觀察組在術中使用地佐辛和舒芬太尼例數低于對照組(P<0.05)，表明超聲引導下肌間溝聯合鎖骨上入路臂叢神經阻滯效果良好。此外，觀察組與對照組麻醉不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，表明超聲引導下肌間溝聯合鎖骨上入路臂叢神經阻滯在老年上肢手術的應用并未增加不良反應的發生率。本研究中，觀察組有一例穿刺針誤刺到血管，經了解與操作者經驗不足有關。因此，建議超聲引導穿刺過程中一定要實時觀察到針尖的位置和走向[18]。

綜上所述，超聲引導下肌間溝聯合鎖骨上入路臂叢神經阻滯在老年上肢手術應用安全、有效，值得臨床推廣應用。

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