2型糖尿病患者踝肱指數(shù)與腦梗死的相關(guān)性分析

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)大血管并發(fā)癥的主要危險因素為動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化侵及腦血管引起缺血或出血性腦血管病變，主要表現(xiàn)為腦梗死(cerebral infarction，CI)；侵及周圍血管主要引起糖尿病下肢血管病變。目前，臨床上腦梗死的評估多采用頭顱計算機斷層掃描(CT)或核磁共振(MRI)，糖尿病下肢血管病變的評估多采用血管彩超和踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)。近幾年因為ABI操作容易、費用低廉、不需要專門的技術(shù)人員等特點，在國內(nèi)外逐漸被廣泛使用，美國糖尿病學(xué)會(American diabetes association，ADA)推薦用于糖尿病下肢血管病變的篩查[1]，美國心臟病學(xué)會(American heart association，AHA)推薦ABI≤0.9作為下肢周圍血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且作為血管動脈粥樣硬化以及預(yù)測心血管事件風(fēng)險的標(biāo)志物[2]。糖尿病合并CI以腔隙性腦梗死常見，早期臨床癥狀并不明顯，一般只有在臨床表現(xiàn)較明顯時才引起重視，往往錯過了早期最佳干預(yù)時機。目前研究[3]認為，ABI≤0.9也可作為顱內(nèi)動脈粥樣硬化性腦梗死的預(yù)測指標(biāo)，但此項指標(biāo)在T2DM合并CI患者中的相關(guān)研究較少，本文旨在探討ABI在T2DM合并CI患者中的應(yīng)用價值和相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2017年1月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者358例，根據(jù)是否合并CI，分為T2DM組182例以及T2DM+CI組176例。糖尿病診斷：符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除1型糖尿病和其他特殊類型糖尿病。糖尿病合并CI診斷：T2DM基礎(chǔ)上既往有明確腦梗死病史，或頭顱CT或MRI檢查示梗死灶。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料采集回顧性分析患者入院時年齡、性別、糖尿病病程、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)。其中，空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、餐后2小時血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 h PBG)采用氧化酶法測定，空腹C肽(fasting C peptide，F(xiàn)CP)、餐后2小時C肽(2 hours postprandial C peptide，2 h PCP)采用化學(xué)發(fā)光法測定，糖化血紅蛋白(hemalbumin，HbA1c)采用高壓液相層析法測定，三酰甘油(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TCH)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)采用日本日立7600全自動生化儀測定。

1.2.2ABI測定由專人用Bidop ES-100V3雙向多普勒探測儀(日本)進行ABI比值測定，分別測定患者右臂收縮壓，右足踝脛后和足背收縮壓較高者為右足踝收縮壓；左臂收縮壓，左足踝脛后和足背收縮壓較高者為左足踝收縮壓。右側(cè)ABI：右足踝收縮壓/左、右臂收縮壓較高者；左側(cè)ABI：左足踝收縮壓/左、右臂收縮壓較高者。兩個數(shù)據(jù)較低者為總ABI。ABI>0.90為正常(A組)，0.71～0.90為輕度梗阻(B組)，0.41～0.70為中度梗阻，≤0.40為重度梗阻[2]。因兩組患者中重度梗阻患者較少，將中度梗阻和重度梗阻患者合并為C組納入研究。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床資料比較與T2DM組相比，T2DM+CI組平均年齡較大，病程較長，收縮壓較高，F(xiàn)BG較高，HbA1c較高，TG較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2兩組患者ABI分級情況比較與T2DM組比較，T2DM+CI組ABI分級情況中，B組+C組所占百分比較高[(28.98+11.93)%vs(19.23+8.79)%，χ2=6.590，P<0.05]，詳見表2。

表1兩組患者一般臨床資料比較

項目T2DM組T2DM+CI組t/Z值P值性別(男/女,例)182(107/75)176(119/57)2.9900.084年齡(歲)62.64±12.8265.40±11.312.8070.007病程(年)8(4,15)10(5,17)2.3580.016SBP(mmHg)130.38±15.48138.43±11.69*2.3090.028DBP(mmHg)77.42±10.8878.66±10.121.1060.357BMI(kg/m2)23.16±4.2123.63±5.131.3170.272FBG(mmol/L)7.61±3.458.32±3.571.9830.0412hPBG(mmol/L)15.47±4.6316.22±3.891.2990.307FCP(nmol/L)0.73±0.330.69±0.420.6520.4782hPCP(nmol/L)1.81±0.731.64±0.780.7320.416HbA1C(%)8.31±1.599.44±2.142.7280.008TG(mmol/L)1.74±1.461.86±1.312.2020.034TCH(mmol/L)4.84±1.324.66±1.411.6610.089HDL-C(mmol/L)1.19±0.431.14±0.420.8470.363LDL-C(mmol/L)2.72±1.162.88±1.271.8830.076

注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，BMI為體質(zhì)量指數(shù)，F(xiàn)BG為空腹血糖，2hPBG為餐后2小時血糖，F(xiàn)CP為空腹C肽，2hPCP為餐后2小時C肽，HbA1c為糖化血蛋白，TG為三酰甘油，TCH為總膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇

表2兩組患者ABI分級情況比較[例(%)]

組別A組B組C組T2DM組131(71.98)35(19.23)16(8.79)T2DM+CI組104(59.09)51(28.98)21(11.93)

注：A組為ABI>0.90，B組為ABI 0.71～0.90，C組為≤0.70

2.3ABI的相關(guān)因素分析Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病病程、SBP、FBG、HbA1c與ABI呈負相關(guān)(r值分別為-0.230、-0.152、-0.108、-0.120、-0.143，P均<0.05)，而DBP、BMI、2hPBG、FCP、2hPBG、TG、TCH、HDL-C、LDL-C與ABI無相關(guān)性(P均>0.05)。以ABI為應(yīng)變量，其它因素為自變量，多元線性回歸分析顯示，年齡、糖尿病病程、SBP是ABI的獨立相關(guān)因素。詳見表3。

2.4ABI分級與腦梗死的患病風(fēng)險以是否有腦梗死為因變量，logistic回歸分析結(jié)果顯示，與正常ABI患者(賦值0)相比，輕度梗阻患者(賦值1)[(OR:1.34，95%CI:(1.04～3.20),P<0.05 ]、中-重度梗阻患者(賦值2)[(OR:2.23，95%CI:(1.62～3.78),P<0.05]腦梗死的患病風(fēng)險均增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3ABI相關(guān)因素多元線性回歸分析結(jié)果

項目回歸系數(shù)偏回歸系數(shù)SE值t值P值年齡(歲)-0.003-0.1870.001-5.1200.002糖尿病病程(年)-0.182-0.0000.000-3.1700.018SBP(mmHg)-0.113-0.0870.026-2.7700.005

3　討論

動脈粥樣硬化是T2DM大血管并發(fā)癥的主要危險因素，下肢動脈粥樣硬化斑塊的形成與心腦血管疾病的發(fā)病有共同的病理生理機制，隨著下肢動脈粥樣硬化程度的加重甚至狹窄，冠心病和腦梗死的風(fēng)險逐漸增加。本研究結(jié)果顯示，T2DM患者ABI與年齡、糖尿病病程、SBP、FBG、HbA1c呈負相關(guān)，并且年齡、糖尿病病程和SBP是ABI的獨立相關(guān)因素，相關(guān)研究結(jié)果一致[4]。在非糖尿病人群，ABI降低與CI的風(fēng)險是否增加存在爭議。一項為期5年的開放、前瞻性、非干預(yù)、隊列研究[5]表明，低ABI的周圍血管疾病患者缺血性腦梗死的風(fēng)險比為1.7(95%可信區(qū)間1.2～2.5)，提示低ABI可以增加CI的發(fā)病風(fēng)險。但另一項研究[6]表明，與正常ABI患者相比，ABI<0.8的患者發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險并沒有增加(P=0.06)。本研究結(jié)果顯示，與正常ABI患者相比，ABI降低的T2DM患者CI風(fēng)險增加(P<0.05)。在糖尿病大血管并發(fā)癥各種致病危險因素的交互作用中，糖尿病本身也是CI的危險因素，僅糖尿病就可使缺血性腦梗死的風(fēng)險增加1.56倍[7]。即使校正了SBP、LDL-C、HDL-C、吸煙、eGFR、糖尿病病程和冠心病病史等心血管疾病危險因素，在T2DM患者中，低ABI(ABI<0.9)和高ABI(ABI≥1.3)均明顯增加了腦梗死的患病風(fēng)險[8]。但是本研究是單中心住院患者的橫斷面調(diào)查，部分T2DM患者合并腦梗死是根據(jù)其提供的病史，這樣可能降低了CI患者的患病率，并且血脂因素中的TCH、HDL-C、LDL-C未發(fā)現(xiàn)與CI和ABI明顯相關(guān)，可能與本組患者大多已經(jīng)服用他汀類調(diào)脂藥物等因素有關(guān)。因此，需進一步的多中心前瞻性研究，以明確ABI降低的T2DM患者發(fā)生CI的風(fēng)險是否增加。

綜上所述，T2DM患者ABI降低與年齡增長、糖尿病病程以及SBP增加有關(guān)，ABI降低是預(yù)測糖尿病合并CI風(fēng)險的一項有價值的指標(biāo)。

[1]American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes—2009[J].Diabetes Care, 2009, 32(Suppl 1):S13-S61.

[2]ABOYANS V, CRIQUI M H, ABRAHAM P, et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation, 2012, 126(24):2890-2909.

[3]BARRETO-NETO N, BARROS A D, JESUS P A, et al. Low ankle-brachial index is a simple physical exam sign predicting intracranial atherosclerotic stenosis in ischemic stroke patients[J].J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016, 25(6):1417-1420.

[4]AGARWAL A K, SINGH M, ARYA V, et al. Prevalence of peripheral arterial disease in type 2 diabetes mellitus and its correlation with coronary artery disease and its risk factors[J].J Assoc Physicians India, 2012, 60:28-32.

[5]MEVES S H, DIEHM C, BERGER K, et al. Peripheral arterial disease as an independent predictor for excess stroke morbidity and mortality in primary-care patients：5-year results of the getABI study[J].Cerebrovasc Dis, 2010, 29(6)：546-554.

[6]MANZANO J J, DE SILVA D A, PASCUAL J L, et al. Associations of ankle-brachial index (ABI) with cerebral arterial disease and vascular events following ischemic stroke[J].Atherosclerosis, 2012, 223(1):219-222.

[7]SARWAR N, GAO P, SESHASAI S R, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease：a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies[J].Lancet, 2010, 375(9733)：2215-2222.

[8]BOUCHI R, BABAZONO T, TAKAGI M, et al. Non-linear association between ankle-brachial pressure index and prevalence of silent cerebral infarction in Japanese patients with type 2 diabetes[J].Atherosclerosis, 2012, 222(2):490-494.