合肥市某三級甲等醫(yī)院COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及其影響因素分析

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是臨床常見的以氣流受限為特征的慢性呼吸道疾病。根據(jù)2013年全球疾病負(fù)擔(dān)研究(global burden of disease study, GBD)項目[1]預(yù)計，到2020年COPD的全球疾病負(fù)擔(dān)將由1990年的第6位上升到第3位。有報道[2]顯示，2010年美國在COPD疾病中花費(fèi)500億美元，其中，300億美元用于患者醫(yī)療保健，200億美元用于間接開支。一項在我國六大城市開展的COPD患者調(diào)查[3]顯示，2006年我國COPD患者的年平均直接醫(yī)療費(fèi)用為人民幣11 744元/人，間接醫(yī)療費(fèi)用為1 570元/人，每個COPD患者的年平均總費(fèi)用(13 314元/人)占家庭總收入(32 880元)的40%，給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探討COPD患者醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素，并采取針對性控制措施，對減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。本研究對合肥市某三級甲等醫(yī)院2015年全年COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，探討COPD患者醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素，以期為控制COPD患者醫(yī)療費(fèi)用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2015年12月在合肥市某三甲醫(yī)院收治的1 022例COPD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)[4]，結(jié)合臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析后確診為COPD。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷不明確或基本信息不全者。

1.2病例信息收集通過查閱患者病案，收集患者的基本信息(病案號、姓名、性別、年齡、家庭住址、就診科室)、疾病醫(yī)療信息(主要診斷、住院天數(shù)、入院時間、出院時間、是否手術(shù)、有無并發(fā)癥)、費(fèi)用信息(總費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi))。

1.3研究方法將醫(yī)院信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)出為Excel格式文件，采用構(gòu)成比法分析藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)在總費(fèi)用中的構(gòu)成情況；采用單因素回歸分析方法分析患者年齡、性別、住院時間、來源地、就診科室、是否手術(shù)、有無并發(fā)癥以及入院季節(jié)等影響因素對總費(fèi)用的影響；進(jìn)一步采用多因素線性逐步回歸分析方法建立預(yù)測總費(fèi)用的預(yù)測模型。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對于偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)和四分位間距[M(P25, P75)]進(jìn)行統(tǒng)計描述，兩組間均數(shù)比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間均數(shù)比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；對醫(yī)療費(fèi)用采用多元線性回歸分析前對偏態(tài)分布資料進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換，使其服從正態(tài)分布并建立回歸方程，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1COPD患者一般特征本研究共收集COPD患者1 052例，其中30例基本信息不全，最終納入1 022例患者。納入的患者人數(shù)占全年醫(yī)院COPD就診人數(shù)的97.15%。1 022例患者年齡37～100歲，M年齡為73歲，P25年齡為66歲，P75年齡為81歲；男女比例為2.55∶1。患者中位數(shù)住院天數(shù)為9天，P25住院天數(shù)為7天，P75住院天數(shù)為12天。患者中城市和農(nóng)村居民的比例為1∶1.08。92.17%的患者在呼吸內(nèi)科就診，4.50%的患者因重癥在急診科就診，還有3.33%的患者因并發(fā)癥在心內(nèi)科等其他科室就診。3.42%的患者因重癥需進(jìn)行手術(shù)治療。患者人數(shù)未見明顯季節(jié)性分布異常。詳見表1。

2.2COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用情況每位患者總費(fèi)用中位數(shù)為9 580.26 元，其中，P25總費(fèi)用為6 218.94元，P75總費(fèi)用為15 532.56元。在住院患者總費(fèi)用中，藥費(fèi)所占的比例最高，占47.84%，其次為治療費(fèi)和化驗費(fèi)，分別占18.17%和12.39%。詳見表2。

2.3COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用單因素分析通過單因素分析COPD住院患者基本特征對其醫(yī)療費(fèi)用的影響，結(jié)果顯示，年齡、性別、住院時間、地區(qū)、是否手術(shù)、有無并發(fā)癥以及入院季節(jié)等7個因素是影響患者醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)因素。其中，年齡>80歲的患者醫(yī)療費(fèi)用較高；男性COPD患者的醫(yī)療費(fèi)用高于女性，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。住院天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用呈正相關(guān)(r=0.719，P<0.001)。需手術(shù)治療和具有并發(fā)癥的COPD患者醫(yī)療費(fèi)用較高，城市地區(qū)COPD患者醫(yī)療費(fèi)高于農(nóng)村地區(qū)患者(P<0.05)。在冬季就診的COPD患者醫(yī)療費(fèi)高于夏季，但在其他季節(jié)就診的COPD患者醫(yī)療費(fèi)用無差別。不同科室就診對COPD患者醫(yī)療費(fèi)用影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表11 022例COPD患者基本特征

基本特征患者信息中位年齡(歲)73(66,81)性別[男/女,例(%)]734(71.82)/288(28.18)中位住院時間(天)9(7,12)地區(qū)[例(%)] 城市492(48.14) 農(nóng)村530(51.86)就診科室[例(%)] 急診科46(4.50) 呼吸科942(92.17) 其他34(3.33)是否手術(shù)[例(%)] 是35(3.42) 否987(96.58)有無并發(fā)癥[例(%)] 有889(86.99) 無133(13.01)入院季節(jié)[例(%)] 春季264(25.83) 夏季276(27.01) 秋季207(20.25) 冬季275(26.91)

表21 022例COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用每人支出情況

費(fèi)用類型醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)(元)構(gòu)成比(%)藥費(fèi)4798.0647.84檢查費(fèi)606.005.19化驗費(fèi)1432.2512.39材料費(fèi)683.459.38治療費(fèi)1384.0018.17護(hù)理費(fèi)676.507.03合計9580.26100

表4COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素賦值情況

自變量賦值年齡數(shù)值型性別男=1;女=2住院時間數(shù)值型地區(qū)城市=1;農(nóng)村=2是否手術(shù)是=1;否=2有無并發(fā)癥有=1;無=2入院季節(jié)春季=1;夏季=2;秋季=3;冬季=4

2.4影響COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用的多元線性回歸分析由于本研究醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，因此，在進(jìn)行多元回歸分析前需對其進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換，使其服從正態(tài)分布。以對數(shù)轉(zhuǎn)化后總費(fèi)用為因變量，將單因素分析結(jié)果中P<0.05變量，即年齡、性別、住院時間、地區(qū)、是否手術(shù)、有無并發(fā)癥以及入院季節(jié)等7個因素為自變量并對其分別賦值，詳見表4。逐步回歸向前引入法分析結(jié)果顯示，年齡、性別、住院時間、有無并發(fā)癥以及入院季節(jié)等5個因素是影響醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素，而地區(qū)和是否手術(shù)2個因素被排除。根據(jù)分析結(jié)果，建立多元線性回歸方程如下：LogY=3.506+0.003X1-0.036X2+0.038X3-0.079X4+0.018X5，該回歸模型F值為334.651，P值<0.001；模型決定系數(shù)R2為0.622；VIF值均小于5，說明解釋變量之間不存在共線性。

表31 022例COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用單因素分析

因素例數(shù)(例)醫(yī)療費(fèi)用(元)χ2/Z值P值年齡69.895<0.001 <51歲339212.93(7761.50,10823.20) 51～60歲938434.75(6191.22,11060.57) 61～70歲2879809.26(7344.38,13072.06) 71～80歲3449029.08(7040.17,13584.54) ≥81歲26513295.57(8626.06,20844.25)性別4.049<0.001 男73410360.14(7601.76,15973.87) 女2888964.31(6951.89,12096.93)住院時間422.348<0.001 1～8d3176682.64(5151.46,8638.80) 8～14d57710830.53(8496.26,15251.64) ≥15d12826684.72(16696.27,43686.10)地區(qū)5.308<0.001 城市49210958.45(8075.54,17066.01) 農(nóng)村5309089.14(6981.71,13001.60)就診科室4.7540.093 急診科4611446.31(8270.16,17343.63) 呼吸科9429843.44(7353.63,14766.50) 其他3412391.38(7635.83,18976.18)是否手術(shù)7.136<0.001 是3544315.88(15516.56,83848.93) 否9879809.33(7344.38,14657.56)有無并發(fā)癥7.278<0.001 有88910435.55(7798.76,16071.85) 無1337651.97(5929.23,10308.54)入院季節(jié)23.480<0.001 春季2649516.24(7116.93,14596.61) 夏季2768862.87(6824.94,12449.64) 秋季20710905.69(7800.09,16483.31) 冬季27510995.16(8270.80,16589.30)

表5COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素多因素分析

影響因素未標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)SE值標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)t值P值95%Cl常數(shù)項3.5060.05168.984<0.0013.406～3.606年齡0.0030.0010.1276.335<0.0010.002～0.004性別-0.0360.012-0.059-2.998<0.001-0.060～-0.013住院時間0.0380.0010.72837.140<0.0010.036～0.040有無并發(fā)癥-0.0790.016-0.095-4.844<0.001-0.110～-0.047入院季節(jié)0.0180.0050.0743.8120.0030.009～0.027

3　討論

COPD是呼吸系統(tǒng)常見的高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)性疾病，由于肺臟具有強(qiáng)大的代償功能，早期一般較難發(fā)現(xiàn)，患者一旦確診，病情程度均已較嚴(yán)重，且當(dāng)受外界環(huán)境因素影響后，病情可出現(xiàn)急性加重而需住院治療。美國和歐盟等發(fā)達(dá)國家用于COPD急性加重的醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重一直處于較高水平[5]。在我國，郭子強(qiáng)等[6]以2008年在廣州呼吸疾病研究所住院的COPD患者為研究對象，以COPD患者的住院費(fèi)用為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利用傷殘調(diào)整壽命年結(jié)合人力資本來測算間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，結(jié)果顯示，669例COPD住院患者人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是628 44.60元，其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占35.55%，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占64.45%。因此，控制COPD住院患者的醫(yī)療費(fèi)用過快增長已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)多數(shù)國家亟待解決的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題。本研究對安徽省合肥市某三級甲等醫(yī)院2015年全年住院就診的COPD患者基本特征、醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況和影響醫(yī)療費(fèi)用的常見因素進(jìn)行分析，為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長提供依據(jù)和參考。

` 掌握COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況，是控制醫(yī)療費(fèi)用過高的重要環(huán)節(jié)。COPD住院患者醫(yī)療總費(fèi)用通常包括藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等。本研究結(jié)果顯示，該三甲級醫(yī)院COPD患者藥費(fèi)占總費(fèi)用的47.48%，且比例最大。與張素[7]、鄒德奇等[8]的調(diào)查結(jié)果一致，同時，歐洲一些發(fā)達(dá)國家也有同樣的報道[9]。可能是由于COPD住院患者通常采取內(nèi)科保守治療為主，外科手術(shù)治療為輔，為控制患者臨床癥狀通常需大量使用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰和抗感染藥物等，因此，藥費(fèi)通常是COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中重要組成部分。實行醫(yī)藥分開是我國當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，為進(jìn)一步深入推動醫(yī)藥分開改革，政府建立統(tǒng)一采購平臺來壓縮流通環(huán)節(jié)，從而使下降藥品價格。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需建立新的績效分配機(jī)制，防止繼續(xù)出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，最大限度減輕患者因藥費(fèi)過高帶來的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本文通過單因素分析和多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、住院時間、有無并發(fā)癥、入院季節(jié)是COPD住院患者醫(yī)療費(fèi)用的影響因素。在COPD住院患者當(dāng)中，60歲以上患者約占90%，80歲以上患者醫(yī)療總費(fèi)用明顯增高。Corsonello等[10]研究表明，年齡是影響肺功能的重要因素之一。與本結(jié)果相符，可能是老年患者年齡越大總體免疫能力降低，可能會伴發(fā)更多的并發(fā)癥有一定的關(guān)系。此外，本研究發(fā)現(xiàn)男性住院患者醫(yī)療費(fèi)用明顯高于女性，這可能與男性患者更多地暴露于COPD發(fā)病和病情加重因素有關(guān)[11-12]。COPD患者直接醫(yī)療費(fèi)用與患者嚴(yán)重程度相關(guān)[13]，由于患者病情嚴(yán)重程度通常與其住院時間相關(guān)[14]，本研究結(jié)果表明，患者的住院時間直接影響總費(fèi)用高低，兩者具有明顯的正相關(guān)性(r=0.719，P<0.001)。COPD患者常合并多種不同疾病[15]。文獻(xiàn)[16]報道，COPD患者有無并發(fā)癥也是影響醫(yī)療費(fèi)用的重要因素，與本文報道一致。但不同并發(fā)癥對醫(yī)療費(fèi)用的影響不同。高凌云等[17]對COPD合并高血糖患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化血糖控制利于降低COPD患者的住院費(fèi)用；于倩等[18]報道，心理護(hù)理干預(yù)對伴有焦慮/抑郁的COPD患者醫(yī)療費(fèi)用有影響，心理護(hù)理干預(yù)能改善COPD患者心理障礙，可縮短住院時間、降低醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然，COPD患者的住院費(fèi)用還可能受季節(jié)等環(huán)境因素影響，Rabe等[19]對7 372例COPD患者急性加重與季節(jié)變化的關(guān)系研究后，發(fā)現(xiàn)患者冬季平均每月急性加重發(fā)生率是夏季的2.16倍，COPD患者急性加重是導(dǎo)致費(fèi)用增加的重要原因。本研究結(jié)果也顯示，冬季入院的COPD患者住院費(fèi)用明顯高于夏季，這可能與COPD患者急性加重有關(guān)。

本研究存在的不足之處為：①僅對合肥市一家三甲醫(yī)院某一年度住院的全部COPD患者醫(yī)療費(fèi)用及影響因素進(jìn)行了分析，因此，在外推的時候需要慎重考慮，因為不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況以及不同等級醫(yī)院也會影響醫(yī)療費(fèi)用的支出；②僅選擇常見的影響因素，可能對醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測存在一定局限性；③僅對患者的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，未對門診費(fèi)用及在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或商業(yè)化藥房中所承受的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析。縱然有以上不足，本研究還是較全面地分析了該三甲醫(yī)院2015年COPD患者醫(yī)療費(fèi)用總的構(gòu)成及主要影響因素，可為干預(yù)COPD患者住院醫(yī)療費(fèi)用提供幫助，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，具有一定的參考價值。

綜上所述，藥費(fèi)是該院2015年度COPD患者醫(yī)療費(fèi)用的主要組成部分，控制藥費(fèi)仍然是控制COPD患者醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)。年齡、性別、住院時間、有無并發(fā)癥和入院季節(jié)等因素是影響COPD患者總費(fèi)用的重要因素，結(jié)合這些因素可初步預(yù)測COPD患者總費(fèi)用，可目的性干預(yù)COPD患者住院醫(yī)療總費(fèi)用。

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