InterTan髓內釘與股骨近端防旋髓內釘治療老年性股骨粗隆間骨折的Meta分析

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型，常發生于骨質疏松的老年患者[1]，占全身骨折的3%～4%[2]，隨著社會人口老年化，近年來發病率逐年增高。因老年患者股骨粗隆間骨折保守治療后期易出現諸多并發癥，且病死率高，故若無絕對手術禁忌證，臨床均主張積極手術治療[3]。手術治療中常用的內固定方式包括股骨近端鎖定重建鋼板(periarticular-proximal femoral locking plates，PFP)、動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、Gamma釘固定、股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antiratation,PFNA)、第四代髓內釘InterTan，其中PFNA、InterTan在治療股骨粗隆間骨折應用的較多，臨床上關于兩者療效的比較已有多年研究，但目前對于治療老年性股骨粗隆間骨折的手術方式的選擇，依然存在較大爭議。本文旨在通過meta分析探討目前國內外InterTan與PFNA兩種方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效與安全性，從而為臨床醫師進行手術方案制定時提供參考。

1　資料與方法

1.1數據庫及檢索詞通過計算機檢索2014年10月至2017年6月收錄在知網、萬方、維普等中文數據庫以及Pubmed、Cochrane、Embase等外文數據庫中的相關文獻。中文檢索式：(InrerTan髓內釘 OR InterTan系統 OR InterTan nails) AND(股骨近端防旋髓內釘 OR PFNA)AND(股骨粗隆間骨折 OR 股骨轉子間骨折)為主。英文檢索式：(InterTan nails)AND (proximal femoral nail antiratation OR PFNA) AND (intertrochanteric fractures OR trochanteric fractures OR hip fractures)。進行多次組合檢索，并在初步檢索結果中選擇合適的檢索詞進行二次檢索，配合手工檢索等方法,對檢索到的文獻摘要及相關引用文獻進行閱讀排查，提取符合既定要求的文獻。

1.2納入與排除標準①納入樣本患者為年齡>60歲的老年股骨粗隆間骨折患者；排除病理性、關節內、受傷前長期臥床或使用輪椅和既往存在髖部手術史者；②目標文獻為國內外發表(限中文和英文)的比較InterTan與PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的病例對照研究或隊列研究文獻 (包括回顧性和前瞻性研究)；③文獻中干預方式為InterTan與PFNA內固定；④兩組均可提供明確的結果，排除樣本數量<10的研究，排除術后隨訪時間<6月及失訪率較高的研究；⑤排除重復發表或數據來自于同一患者群體。⑥排除文獻中統計學方法有錯誤的文獻。

1.3數據提取2名系統評價員按照納入標準和排除標準，分別對檢索到的所有文獻進行評價和篩選。文獻數據的納入需得到2名評價員的一致同意，如遇分歧，可先討論，如討論后仍難達一致意見，可相互討論或交由第三位研究者作出裁定。文獻的信息收集表包括：兩組病例數、年齡、隨訪時間、骨折分型(即AO分型和改良Evans分型[4])、并發癥發生率及文獻發表時間等。

1.4統計學方法采用 Cochrane協作網提供的RevMan 5.3 軟件進行數據處理。首先用χ2檢驗對納入研究進行同質性檢驗，如果P>0.1，I2<50%，則認為各研究是同質的或具有一致性，采用固定效應模型或隨機效應模型；若P<0.1，I2>50%時，則納入研究間存在異質性，則采用隨機效應模型進行分析。計數資料采用相對危險度(RR)或比值比(OR)，計量資料采用均數差(mean difference,MD)或加權均數差(weighted mean difference，WMD)表示，并計算其95% 可信區間(CI)，用漏斗圖評價發表偏倚。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1文獻檢索結果及質量評價通過手工及計算機檢索出471篇文獻，排除重復文獻263篇，排除不符合本次研究的文獻121篇，根據納入與排除標準對文獻的題目、摘要、關鍵詞和臨床研究方法進行篩選，得到33篇文獻，仔細閱讀文獻內容及相關數據后，共選出10篇符合要求的文章，其中英文文獻3篇，中文文獻7篇，共納入研究對象918例，其中InterTan組472例，PFNA例446例，10篇文章均進行了兩組的基線比較，均指出差異無統計學意義。經過檢驗無顯著發表偏倚。文獻質量采用Jadad量表進行評價(Jadad量表又稱為Jadad評分或牛津評分系統，是獨立評價臨床試驗方法學質量的工具。此方法認為1～3分為低質量，4～7分為高質量，主要根據隨機序列產生、隨機化隱藏、采用盲法、給出撤出和退出理由等方面進行評分)，其中2篇為高質量研究，8篇為低質量研究。納入文獻的相關基本情況見表1。

2.2meta分析結果

2.2.1手術時間比較納入的文獻中，7篇文獻[5，7，8，10，12-14]提供了手術時間的數據，共629例患者，InterTan組 325例，PFNA組 304例。對各研究進行異質性分析，發現研究間存在統計學異質性(P<0.001；I2=98%)，采用隨機效應模型分析，結果示研究間的差異有統計學意義(MD=23.95,95%CI：14.99～32.92，P<0.001)，InterTan組在平均手術時間較PFNA組長。對所采用的的各項研究分別剔除1次，數據合并，提示異質性無明顯變化，敏感性分析顯示meta分析結果的穩定性較好。詳見圖1。

表1納入文獻的基本情況

作者發表時間例數(InterTan/PFNA)平均年齡(InterTan/PFNA,歲)隨訪時間(月)AO分型/改良Evans分型[14]Jadad評分魏明偉等[5]201537/3773.50/70.6012A2,A32劉星明等[6]201539/2070.30/68.809Ⅱ,Ⅲ型2Seyhan等[7]201532/4375.34/75.9112A1,A2,A37Zehir等[8]2015102/9676.80/77.2012A2,A32Makki等[9]201522/3678/8012A32陳楚鷹等[10]201533/2775.9018A1,A2,A32高志華等[11]201686/8671.14/70.056Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ型6馬彥成等[12]201631/2567.20/66.5017Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ型1劉永偉等[13]201754/4875.30/75.6016A2,A32王小芃等[14]201736/2867.0012A1,A2,A33

圖1　Intertan組與PFNA組手術時間比較

2.2.2術中出血量比較納入的文獻中，7篇文獻[5，8，10-14]提供了術中出血量的數據，共726例患者，InterTan組 379例，PFNA組 347例。對各研究進行異質性分析，認為各研究間存在較大異質性(P<0.001；I2=98%)，采用隨機效應模型分析顯示兩組數據差異有統計學意義(MD=67.84,95%CI：30.27～105.41，P<0.001)，表明采用PFNA內固定可以減少術中出血量。對所采用的的各項研究分別剔除1次，數據合并，提示異質性無明顯變化，敏感性分析顯示meta分析結果的穩定性較好。詳見圖2。

圖2　Intertan組與PFNA組術中出血量比較

2.2.3骨折愈合時間比較共7篇文獻[5，7，8，10-13]提供了術后骨折愈合的數據，共737例患者，InterTan組 375例，PFNA組362例。對各研究進行異質性分析，認為各研究間存在異質性(P=0.005；I2=67%)，采用隨機效應模型分析結果顯示兩組數據差異無統計學意義(MD=0.31,95%CI：-0.20～0.83，P=0.23)，表明采用兩組內固定的骨折愈合時間差異無統計學意義。詳見圖3。

圖3　Intertan組與PFNA骨折愈合時間比較

2.2.4Harris功能評分優良率比較共7篇文獻[5，7，8，11-14]提供了Harris功能評分優良率的數據，共741例患者，InterTan組378例，PFNA組363例。對各研究進行異質性分析，結果認為各研究間不存在統計學異質性(P=0.35；I2=10%)，采用隨機效應模型分析結果顯示兩組數據差異無統計學意義(MD=0.59，95%CI：-0.60～1.79，P=0.33)，表明采用兩組內固定的Harris功能評分優良率無統計學差異。對所采用的各項研究分別剔除1次，數據合并，提示異質性無明顯變化，敏感性分析顯示meta分析結果的穩定性好。詳見圖4。

圖4　Intertan組與PFNA組術后Harris功能評分優良率比較

2.2.5術后尖頂距(tip apex distance，TAD)比較共3篇文獻[7-8，13]提供了術后TAD數據，共375例患者，InterTan組188例，PFNA組187例。對各研究間進行異質性分析，結果認為各研究間術后TAD數據存在異質性(P=0.0009；I2=86%)，采用隨機效應模型分析結果顯示兩組數據的差異無統計學意義(MD=0.09，95%CI：-2.46～2.63,P=0.95)，表明采用兩組內固定治療的術后TAD差異無統計學意義。詳見圖5。

2.2.6術后并發癥發生率比較共6篇文獻[5，7-9，11，13]提供了術后并發癥的具體數據，并發癥有內固定失敗(移位、切出、斷裂)、切口感染、骨折不愈合、二次手術、深靜脈血栓等，共679例患者，InterTan組333例，PFNA組346例。對各研究進行異質性分析，結果認為差異無統計學異質性(P=0.33；I2=13%)，采用隨機效應模型分析結果顯示兩組數據差異有統計學意義(MD=0.74，95%CI：0.61～0.90，P=0.003)，表明采用InterTan內固定治療的術后并發癥發生率低于PFNA內固定。詳見圖6。

圖5　Intertan組與PFNA組術后TAD比較

圖6　Intertan組與PFNA組術后并發癥發生率比較

2.2.6.1術后內固定失敗發生率比較共7篇文獻[5，7-11，13]提供了術后內固定失敗發生率數據，內固定失敗包括移位、切出、斷裂，共739例患者，InterTan組 366例，PFNA組 373例。對各研究間進行異質性分析，結果認為各研究間不存在異質性(P=0.37；I2=6%)，采用隨機效應模型分析結果顯示兩組數據差異有統計學意義(MD=0.22，95%CI：0.07～0.73，P=0.01)，表明采用InterTan內固定治療的術后內固定失敗發生率低于PFNA內固定。詳見圖7。

圖7　Intertan組與PFNA組術后內固定失敗發生率比較

2.2.6.2術后切口感染發生率比較共5篇文獻[5，7-9，13]提供了術后切口感染發生率的數據，共507例患者，InterTan組 247例，PFNA組 260例。認為各研究間不存在異質性(P=0.84；I2=0%)，采用隨機效應模型分析結果顯示兩組數據差異無統計學意義(RR=1.7，95%CI：0.76～3.76,P=0.19)，表明采用兩組內固定治療的術后切口感染發生率差異無統計學意義。詳見圖8。

2.2.6.3術后骨折不愈合率比較共6篇文獻[5-7，9，11，12]提供了術后骨折不愈合發生率的數據，共483例患者，InterTan組 251例，PFNA組 232例。認為各研究間不存在異質性(P=0.85；I2=0%)，采用隨機效應模型分析結果顯示兩組數據差異無統計學意義(RR=0.70，95%CI：0.22～2.22,P=0.55)，表明采用兩組內固定治療的術后骨折不愈合發生率差異無統計學意義。詳見圖9。

圖8　Intertan組與PFNA組術后切口感染發生率比較

圖9　Intertan組與PFNA組術后骨折不愈合率比較

3　討論

股骨粗隆間骨折指發生于股骨頸基底部與小粗隆水平之間的骨折，好發于骨質疏松或骨量明顯減少的老年患者，女性稍多于男性[15]。股骨粗隆間骨折的手術內固定治療方式有多種，目前臨床常用InterTan系統與PFNA，本研究對比兩者內固定療效，共納入10篇文獻，共918例患者，樣本量較多，總體基線較好。本研究結果表明：與PFNA內固定比較，InterTan內固定治療老年性股骨粗隆間骨折具有術后總體并發癥少，內固定移位、切出、斷裂發生率低，但在手術時間較長、術中出血量較多。兩組術后隨訪Harris功能評分優良率、術后TAD、骨折愈合時間、骨折不愈合率、術后切口感染率差異無統計學意義(P>0.05)。

PFNA內固定的特點為在PFN基礎上加入了具有抗壓、抗旋轉的螺旋刀片。螺旋刀片使得股骨頸內的松質骨與其有好的把持力，而且寬大的接觸面積使得螺旋刀片具有更大的把持力與抗旋轉能力；6°外翻角符合股骨近端的解剖特點，遠端彈性及凹槽設計既可避免遠端應力集中。因此，PFNA設計具有手術時間短、創傷小等特點[16]，適用于不穩定型骨折及骨質疏松患者[17]，是老年股骨粗隆間骨折治療的理想選擇。InterTan內固定的特點是采用拉力螺釘和加壓螺釘組成的聯合螺釘代替普通雙釘結構，聯合交鎖理論上可以避免“Z效應”，雙釘組合加壓模式具有更好的抗旋轉、防切出能力[18]。以上也說明本研究結果提示InterTan組退釘率明顯低于PFNA內固定組的原因。InterTan內固定的缺點是置入時易產生大量骨丟失和需要調整主釘位置，故增加了手術時間及術中出血量[19]，與本研究結果一致。

本研究所選取的部分文獻沒有對相關測量指標進行詳細的描述報道，部分文獻為回顧性研究，研究設計方面存在缺陷，統計學檢驗效能可能存在不足，未能排除可能存在的混雜因素。通過漏斗圖可發現部分數據存在不對稱，表示存在發表偏倚，究其原因可能是低質量小樣本實驗等原因造成。再者，采用漏斗圖分析來檢驗發表偏倚的存在，是以主觀的定性檢驗方式來得出客觀的定量結果，可能有一定的局限性。因上述原因而造成部分文獻Jadad評分較低。未能對部分數據進行敏感性分析，可能對meta分析結果的真實性造成影響。尚需要更多、更詳細的數據來進一步證實。

綜上所述，InterTan與PFNA均是治療老年性股骨粗隆間骨折的有效方法，InterTan系統術后并發癥發生率較低，內固定失敗率低，PFNA系統手術時間短，術中出血量少。臨床上可根據患者具體情況做出選擇，建議對身體條件差和不能耐受長時間手術的患者選擇PFNA治療，身體條件較好和可耐受手術時間的患者選擇InterTan系統治療。

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