安徽省精神分裂癥分級診療指南(2016版)

精神分裂癥(schizophrenia)是最常見的精神障礙之一，其高復發率與高致殘率是導致患者貧困和其家庭因病返貧的直接原因。此外，伴有危險行為的精神分裂癥患者還會帶來社會安全問題。在21世紀中國疾病負擔問題研討會上，精神疾病已被列為我國疾病負擔的第一位。因此，早發現、早治療這一精神疾病，可以減輕疾病負擔與減少精神殘疾，有效地開展精神分裂癥的防治，已刻不容緩。

一、我國精神分裂癥的現狀

(一)患病率

1982年我國在12個地區開展精神疾病流行病學調查，結果顯示精神分裂癥的終生患病率為5.69‰(1985年發表)，1994年進行的12年隨訪，精神分裂癥的終生患病率上升為6.55‰(1998年發表)。15歲以上人口中，城市的精神分裂癥患病率顯著高于農村，前者為7.11‰，后者為4.26‰。1987年全國殘疾人抽樣調查資料(全國殘疾人抽樣調查辦公室)精神殘疾占各類疾病的4.4%(男4.0%，女4.8%)。精神分裂癥的終生患病率仍有上升趨勢。

(二)精神分裂癥患者治療情況

隨著20世紀50年代抗精神病藥物的應用，給精神分裂癥患者提供了治療與康復的機會。但迄今為止，精神分裂癥遠期預后結局仍無滿意的改觀，如藥物治療依從性差導致患者的癥狀多次復發，再入院率高，在整個病程中自殺率較高，社會功能受損嚴重。精神分裂癥患者的就診和治療比率較低，治療不及時。因此，如何有效改善精神分裂癥患者的不良預后結局，是成功治療精神分裂癥的根本所在和攻關難點。

(三)嚴重精神障礙防治工作

為了完善社區對重性精神疾病的防治和管理能力，降低精神疾病患者肇事肇禍的社會和經濟影響，提高醫務人員對重性疾病規范化治療能力，2004年中央財政安排專項資金686萬元啟動了“中央補助地方衛生經費重性精神疾病管理治療項目”，用于加強和完善精神疾病防治隊伍建設，為建立醫院-社區一體的精神衛生服務體系奠定人力資源基礎，精神分裂癥是該項工作要求服務管理的六類病種之一。隨著社會的發展，精神衛生問題已經成為我國重大的公共衛生問題和突出的社會問題。2016年國家財政部撥款47 513萬元補助重性精神疾病管理治療項目工作，其中補助安徽省重性精神疾病管理治療項目工作1 958萬元。根據《全國精神衛生工作規劃(2015～2020年)》和《安徽省精神衛生工作計劃(2015～2020年)》要求，到2020年登記在冊的精神分裂癥患者治療率達到80%以上。

(四)《中華人民共和國精神衛生法》出臺

2013年5月1日《中華人民共和國精神衛生法》頒布實施，精神衛生法共七章八十五條，對精神衛生工作的方針、原則和管理機制、心理健康促進和精神障礙預防、精神障礙的診斷和治療、精神障礙的康復、精神衛生工作的保障措施、維護精神障礙患者合法權益等作了規定。由于精神障礙的確診主要依靠對患者精神癥狀的判斷，精神衛生法中多條法規對精神障礙的診斷及收治做出了規定，如：第二十五條開展精神障礙診斷、治療活動，應當具備下列條件，并依照醫療機構的管理規定辦理有關手續：(1)有與從事的精神障礙診斷、治療相適應的精神科執業醫師、護士；(2)有滿足開展精神障礙診斷、治療需要的設施和設備；(3)有完善的精神障礙診斷、治療管理制度和質量監控制度。第二十七條精神障礙的診斷應當以精神健康狀況為依據。第二十九條精神障礙的診斷應當由精神科執業醫師作出。第三十條精神障礙的住院治療實行自愿原則。診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應當對其實施住院治療：①已經發生傷害自身行為，或者有傷害自身的危險的；②已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全危險的。(對符合第三十條第二款第二項的患者實施非自愿住院治療，這里的非自愿住院治療并不等同于強制醫療。《刑法》第十八條規定，對不負刑事責任的精神病犯罪人,“應當責令他的家屬或者監護人嚴加看管和醫療；在必要的時候，由政府強制醫療”。)

(五)安徽省精神衛生資源現狀

安徽省所轄16個市共105個區、縣，常住人口6 029.8萬，53家精神衛生醫療機構(26家精神專科醫院，18家綜合醫院精神科，9家綜合醫院心理門診)，分布于全省16個市和2個省管縣，全省精神科床位8 851張(1.46張/萬人口)，全省精神科執業醫師(助理)846人；精神科護士1 679人。精神衛生資源嚴重不足：精神科床位及醫生數量缺口較大，不能滿足日益增長的需要。全省精神科床位1.10張/萬人口、精神科醫師1.40名/10萬人口，低于全國平均水平精神科床位1.71張/萬人口，精神科醫師平均1.49名/10萬人口。精神衛生專業人員緊缺：精神科醫師和護理人員普遍不足，防治和康復人員普遍不足，臨床心理治療師、職業康復師、社會工作師等專業人員缺乏；精神衛生專業人員穩定性差：主要表現為精神衛生專業人員流失嚴重，尤其是護理人員；精神專業機構人員編制不足，人才緊缺，工作人員壓力大、強度高，福利待遇低，導致積極性不高，難以留住人才，缺乏政策支持，較難引進人才。

(六)目前安徽省關于嚴重精神障礙患者救治救助的政策文件

安徽省殘聯《安徽省貧困精神殘疾人醫療保障實施意見(試行)》(皖殘聯[2010]54號)

1.安徽省衛生廳《關于印發安徽省農合重性精神疾病按病種付費實施方案(試行)的通知》(衛農衛發[2011]27號)

2.安徽省殘聯《關于印發2015年貧困殘疾人救助與康復工程實施辦法的通知》(皖殘聯[2015]1號)

3.安徽省綜治辦、公安廳、民政廳、財政廳、衛生計生委、殘聯《關于印發安徽省嚴重精神障礙患者監護人申領監護管理補貼暫行辦法的通知》(皖綜治辦[2016]7號)

二、疾病定義及分類

精神分裂癥(schizophrenia)是一種常見的病因未完全闡明的精神疾病。多起病于青壯年，常有知覺、思維、情感和行為等方面的障礙，一般無意識及智能障礙。病程多遷延，約占精神科住院患者的一半以上，最終結局約一半左右患者出現精神殘疾，為社會以及患者和家屬帶來了沉重的負擔。精神分裂癥分為以下幾個類型：

①偏執型，最常見。以相對穩定的妄想為主，往往表現多疑，內容荒謬離奇，多伴有幻覺(特別是幻聽)。言語、情感、意志、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。較少出現顯著的人格改變和衰退，但幻覺妄想癥狀可長期保留，預后多較好。②緊張型，以明顯的精神運動紊亂為主，外觀呆板。可交替出現緊張性木僵與緊張性興奮，或被動性順從與違拗。該型目前臨床上有減少趨勢，預后較好。③青春型，主要是青春期發病，起病多較急。以聯想障礙為主，突出表現為精神活動的全面紊亂。思維松散、破裂，可伴有片斷的幻覺、妄想；情感膚淺、不協調，或喜怒無常；動作行為怪異、不可預測、缺乏目的。病情較易惡化，預后欠佳。④單純型，起病緩慢，持續發展。退縮、懶散是其突出表現。早期多表現類似“神經衰弱”的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、思維貧乏、懶散、喪失興趣、生活毫無目的。往往患病多年后才就診。治療困難，預后較差。⑤未定型或未分化型，臨床表現同時具備一種以上亞型的特點，又沒有明顯的分型特征。

三、精神分裂癥的篩查、診斷和評估

(一)精神分裂癥的篩查　參見本章“六、精神分裂癥的健康管理服務規范”中相關部分。

(二)精神分裂癥的診斷

1.1癥狀標準：具備下述(1)～(4)中的任何一組(如不甚明確常需要兩個或多個癥狀)或(5)～(9)至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀。

國際疾病分類第10次修訂本(International classification of disease-10，ICD-10)的精神分裂癥診斷標準：

①思維鳴響、思維插入、思維被撤走及思維廣播；

②明確涉及軀體或四肢運動，或特殊思維、行動或感覺的被影響、被控制或被動妄想；妄想性知覺；

③對病人的行為進行跟蹤性評論，或彼此對病人加以討論的幻聽，或來源于身體某一部分的其他類型的幻聽；

④與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續性妄想，如具有某種宗教或政治身份、或超人的力量和能力(如能控制天氣、或與另一世界的外來者進行交流)；

⑤伴轉瞬即逝或未充分形成的無明顯情感內容的妄想、或伴有持久的超價觀念、或連續數周或數月每日均出現的任何感官的幻覺；

⑥思潮斷裂或無關的插入語，導致言語不連貫，或不中肯或語詞新作；

⑦緊張性行為，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、違拗、緘默及木僵；

⑧陰性癥狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感遲鈍或不協調，常導致社會退縮及社會功能下降，但須澄清這些癥狀并非由抑郁癥或神經阻滯劑治療所致；

⑨個人行為的某些方面發生顯著而持久的總體性質的改變，表現為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退縮。

1.2嚴重程度標準：無

1.3病程標準：

特征性癥狀在至少l個月以上的大部分時間內肯定存在。

1.4排除標準：①存在廣泛情感癥狀時，就不應作出精神分裂癥的診斷，除非分裂的癥狀早于情感癥狀出現；②分裂癥的癥狀和情感癥狀兩者一起出現，程度均衡，應診斷分裂情感性障礙；③嚴重腦病、癲癇、或藥物中毒或藥物戒斷狀態應排除。

(三)精神分裂癥的評估

1.必需的檢查項目：①血常規、尿常規、大便常規；②肝功能、腎功能、電解質、血糖、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；③胸片、心電圖、腦電圖；④心理測查：陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)、攻擊風險因素評估量表、自殺風險因素評估量表、治療中需處理的不良反應量表(treatment emevgent symptom scale，TESS)、護士用住院病人觀察量表(nurses’ observation scale for inpatient evolution，NOSIE)、日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)。

2.根據患者情況可選擇的檢查項目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、內分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、血藥濃度等。

四、精神分裂癥的治療

(一)治療目標：

1.急性期治療：①緩解精神分裂癥主要癥狀：陽性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認知功能減退，爭取最佳預后；②為恢復社會功能、回歸社會做準備；③預防自殺及防止危害社會的沖動行為的發生；④將藥物治療帶來的不良反應降到最低的程度，防止嚴重藥物不良反應的發生。

2.恢復期(鞏固期)治療：①防止已緩解的癥狀反復，或進一步控制癥狀和提高療效；②促進恢復社會功能，回歸社會；③控制和預防精神分裂癥后抑郁和強迫癥狀；④預防自殺；⑤控制和預防長期用藥帶來的常見藥物不良反應的發生。

3.維持期(康復期)治療：①預防再一次疾病的發作或預防原已比較穩定的病情惡化，進一步緩解癥狀；②提高藥物維持治療的依從性；③恢復社會功能，回歸社會；④幫助患者及家屬應對社會或軀體應激。

(二)治療策略

1.首發患者治療原則：①早發現、早治療；②積極進行全病程治療；③根據經濟情況，盡可能選用療效確切、癥狀作用較為廣泛、不良反應輕、便于長期治療的抗精神病藥物；④積極進行家庭教育，爭取家屬重視、配合對患者的全程治療；⑤定期對患者進行心理治療、康復和職業訓練。

2.急性期治療：①急性期患者臨床癥狀鮮明，以陽性癥狀、激越沖動、認知功能受損為主要表現，宜采取積極的強化性藥物治療，爭取緩解癥狀，預防病情的不穩定性；②爭取擴大基本痊愈患者的比例；③藥物治療建議按治療程序進行，療程至少4～6周；④根據病情、家庭照料情況和醫療條件選擇治療場所，包括住院、門診、社區和家庭病床治療；當患者具有明顯的危害社會安全和嚴重自殺、自傷行為時，經過監護人同意需緊急住院積極治療；⑤進行家庭教育和對患者進行心理治療。

3.恢復期治療(鞏固期治療)：①仍以藥物治療為主，以原有效藥物、原有效劑量堅持繼續鞏固治療，療程至少3～6個月。②可繼續住院結合試出院以適應社區生活，或出院門診定期隨訪治療，或社區治療。③同時配合家庭教育和對患者的心理治療。

4.維持期治療：①根據個體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預防復發所需劑量；②療效穩定，無特殊不良反應，盡可能不換用藥物；③療程視患者個體情況而定，一般不少于2～5年，治療場所主要在門診隨訪和社區隨訪治療；④加強對患者及家屬的心理治療。

5.慢性患者的治療：慢性患者病程多遷延、癥狀未能完全控制，常殘留陽性癥狀及情感癥狀，包括抑郁及自殺。陰性癥狀和認知功能受損可能是主要臨床表現。治療中應達到：①進一步控制癥狀，提高療效。可采用換藥、加量、合并治療方法。②加強隨訪，以便隨時掌握病情變化，調整治療。③治療場所可以在門診、社區或醫院的康復病房，或精神病康復基地。④進行家庭教育。

6.難治性精神分裂癥患者的治療：難治性精神分裂癥是指按通用方法進行治療而不能獲得理想療效的一群患者。形成難治的結果通常起因有四個方面：即患者因素、疾病本身的因素、社會環境因素和醫生因素。治療策略：①重新審定診斷，進一步了解患者既往用藥史，及的掌握有關影響因素，著重考慮用藥個體化，必要時監測藥物血漿濃度；②重新制定治療方案，更換合適的藥物，足量足療程治療。藥物治療建議按治療程序進行，療程一般不少于2～5年。

(三)藥物治療

1.抗精神病藥物治療原則：

(1)一旦確定精神分裂癥的診斷，即開始藥物治療。根據臨床癥狀群的表現，可選擇一種非典型藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮或阿立哌唑，也可選擇典型藥物如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇或舒必利，如經6～8周療效不佳，也可選用非典型抗精神病藥物氯氮平。以單一用藥為原則。急性發作病例，包括復發和病情惡化的患者，根據既往用藥情況繼續使用原有效藥物，劑量低于有效治療劑量者，可增加至治療劑量繼續觀察；如果已達治療劑量仍無效者，酌情加量或考慮換用另一種化學結構的非典型藥物或典型藥物，仍以單一治療為主。治療個體化，因人而異。

(2)經上述治療療效仍不滿意者，考慮兩種藥物合并治療，以化學結構不同、藥理作用不盡相同的藥物聯用比較合適；達到預期治療目標后仍以單一用藥為宜。

(3)從小劑量起始逐漸加到有效推薦劑量，藥物滴定速度視藥物特性及患者特質而定。維持劑量可酌情減少，并需足療程治療。

(4)積極認真定期評價療效以調整治療方案。認真觀察評定藥物不良反應，并作積極處理。

(5)根據當今國外包括美國、歐洲、世界精神衛生協會(world Psychiatric association，WPA)治療規則系統的建議，一般推薦第二代(非典型)抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、喹硫平等作為一線藥物選用。第二代抗精神病藥物氯氮平作為二線藥物使用。根據我國目前實際用藥情況調查，典型藥物氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇和舒必利在不少地區仍為治療精神分裂癥首選，可作為首選藥物選用。氯氮平在國內應用比較廣泛，醫生有一定的臨床用藥經驗，但考慮氯氮平誘發不良反應(EPS除外)較其他抗精神病藥物多見，特別是粒細胞缺乏癥及致痙攣發作，建議謹慎使用。

2.抗精神病藥物的種類：

(1)第一代抗精神病藥物(典型抗精神病藥物)：指主要作用于中樞D2受體的抗精神病藥物，包括：①吩噻嗪類氯丙嗪、硫利達嗪、奮乃靜、氟奮乃靜及其長效劑、三氟拉嗪等；②硫雜蒽類的氯哌噻噸及其長效劑、三氟噻噸及其長效劑、泰爾登等；③丁酰苯類如氟哌啶醇及其長效劑、五氟利多等；④苯甲酰胺類如舒必利等。

(2)第二代抗精神病藥物(非典型抗精神病藥物)：第一代抗精神病藥物上市多年后，出現了新一代藥物，即第二代抗精神病藥物。與吩噻嗪類等藥物相比，它們具有較高的5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)2受體阻斷作用，稱多巴胺(dopamine，DA)-5-HT受體拮抗劑(SDAs)，對中腦邊緣系統的作用比對紋狀體系統作用更具有選擇性，包括氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮和阿立哌唑。這類藥物臨床作用譜廣、引發錐體外系反應(exora pyramidal symptoms，EPS)比率較小或不明顯。今后在精神病學領域將有更廣闊的應用前景。

3.不良反應:抗精神病藥物治療過程中，出現多種不良反應，影響患者的生活質量或治療依從性。包括：①常見的不良反應：過度鎮靜、體位性低血壓、流涎、錐體外系不良反應、泌乳素升高、體溫調節紊亂、抗膽堿能作用引發的癥狀、體重增加及糖脂代謝異常、酮癥酸中毒、心血管系統、肝功能異常等。②嚴重的不良反應：惡性綜合征、誘發癲癇發作、血液系統改變、猝死等。③其他不良反應：少數患者可出現皮疹，如出現皮疹同時發熱，應警惕剝脫性皮炎的發生。

(四)心理治療

精神分裂癥患者心理治療與咨詢的意義：

對精神分裂癥患者進行心理治療，主要目的不是去改變幻覺妄想和其他精神癥狀，而是提高患者對疾病的認識水平，提高自我保健的能力，在有效預防復發的基礎上，力爭社會功能的全面康復。心理治療在精神分裂癥患者的鞏固期及維持期也非常重要，增強患者對治療的依從性，保證藥物的維持治療，降低復發率，而且有助于解決患者的心理需要和心理問題，全面提高社會功能，獲得臨床治愈。

(五)改良電抽搐療法(modified electroconvulsive therapy，MECT)

1.MECT治療的適應證：包括①嚴重抑郁，有強烈自傷、自殺企圖及行為者，以及明顯自罪自責者；②極度興奮、躁動、沖動傷人者；③拒食、違拗和緊張性木僵者；④精神藥物治療無效或對藥物治療不能耐受者。

2.MECT治療的禁忌證：一般認為，嗜鉻細胞瘤、顱內占位性病變、3個月內腦血管意外、其他顱內壓增加的疾病、3個月內心肌梗死、3個月內腦外科手術以及腹主動脈瘤患者均不適合進行MECT治療。相對禁忌證包括心絞痛、充血性心力衰竭、心臟起搏器、青光眼、視網膜剝離、嚴重的骨質疏松、嚴重骨折、血栓性靜脈炎、嚴重肺部疾病和懷孕。醫生需權衡利弊，決定是否以及如何采用MECT治療。

3.MECT的不良反應：①死亡率：MECT的死亡危險很低，大概萬分之一，與短暫麻醉過程的死亡率相當。主要原因是心血管疾病，其他包括呼吸暫停過長，癲癇持續狀態或腦疝(例如：未發現的腦腫瘤)。②軀體癥狀：a.交感和副交感神經放電導致心臟速率和節律的紊亂，血壓升高，但多不會導致病理性心律不齊或心肌缺血；b.呼吸暫停過長和癲癇持續狀態很少見；c.最常見的不良反應是頭痛、肌肉痛和惡心，癥狀多比較輕微，可以通過支持性治療得到控制。③認知功能：遺忘是MECT治療常見的一個不良反應，常隨著治療次數增加而出現逐漸加重的記憶困難，但一旦MECT結束，這種不良反應即開始逐漸消失。持續性全面性記憶力損害需注意是否有器質性原因。④譫妄：在誘發抽搐后10分鐘甚至幾小時以上的意識不清是常見的。但發作間期出現的譫妄需注意是否存在腦損傷。⑤神經生理功能紊亂：MECT常常導致腦電圖慢化，隨著治療次數增加而明顯，但是在治療結束后幾天到幾周后即恢復。⑥麻醉劑和肌松劑不良反應：麻醉劑和肌松劑都是短效藥物，作用時間分別為l0分鐘和3～5分鐘，給予人工呼吸一般沒有嚴重不良反應。

五、精神分裂癥的分級診療服務目標、流程、雙向轉診標準與各級醫院服務對象

(一)目標

充分發揮各級醫院服務功能，指導患者合理就醫和規范治療，減輕和消除精神分裂癥患者出現自殺觀念、自殺行為以及沖動行為，使患者精神癥狀穩定，降低致殘率和病死率。

(二)分級診療服務流程

(三)雙向轉診標準

精神分裂癥患者適時實施雙向轉診的目的是為了確保患者得到安全、有效的治療，做好精神病患者的治療、監護、訪視和康復指導，為患者提供連續、完整的治療和康復服務，最大限度的發揮基層醫療機構和專科醫療機構各自的優勢。

1.上轉至縣級或城市二級及以上醫院的標準

(1)對于初診重性精神病患者，有下列情況之一者需要考慮向上級醫院轉診

①首次發病的患者，只要確診為精神分裂癥，就應該轉到專科醫院，有利于爭取得到早期、系統的徹底治療。

②患者病情特殊，嚴重影響他人或自身安全，沖動、傷人、毀物行為。

③有嚴重消極厭世情緒。

④病情明顯，但患者堅決拒絕治療，長期延誤有惡化的可能。

⑤拒絕服藥，不聽家人勸阻和管理，到處亂跑或木僵狀態。

⑥家庭中無人照顧的患者。

⑦社區“關鎖”的精神病患者。

(2)對于復診特殊性精神分裂癥患者，有下列情況之一者應向上級醫院轉診

①精神分裂癥急性期。

②興奮、沖動、有傷人和毀物行為，影響到周圍社區的人身、財產安全。

③有自殺觀念和行為。

④在社區維持治療過程中病情復發、癥狀加重、或拒絕治療。

⑤出現藥物副作用難以在家庭維持治療。

⑥患者及家屬不愿意在社區治療。

2.下轉至基層醫療衛生機構的標準

(1)急性期治療后病情穩定，需要繼續康復治療的患者。

(2)診斷明確，不需要特殊治療的患者。

(3)主要精神癥狀控制，愿意參加社區康復活動及職業康復訓練的康復者。

(4)老年護理患者。

(四)各級醫院服務對象

1.基層衛生醫療機構主要接診病情穩定的一般門診患者以及與技術水平、設施設備條件相適應的患者，包含：

(1)開展疑似精神分裂癥患者線索調查，登記已確診的精神分裂癥患者并建立居民健康檔案；對診斷有困難的應轉至縣級或城市二級及以上醫院進行確診。

(2)每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖，有條件的地區建議增加尿常規、血脂、眼底、大便潛血、B超等項目；使用不良反應較大的藥物應定期進行相關的健康檢查。

(3)發現有危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時,應立即撥打“110”向當地公安機關報警,由公安機關執行公務的人員送往就近或者當地衛生行政部門指定的精神衛生醫療機構明確診斷。

(4)定期隨訪患者，指導患者服藥。

(5)向患者家庭成員提供護理和康復指導，有條件的可實施患者個案管理計劃。

(6)參與精神分裂癥防治知識健康教育工作。

(7)向縣級或城市二級及以上醫院轉診病情不穩定患者。

2.縣級醫院及城市二級醫院就診范圍主要接診基層醫院難以實施有效救治的一般急診和病情較重的患者。包含：①初次發現精神異常者；②家庭中無人照顧的患者；③精神分裂癥的急性期患者；④在社區維持治療過程中病情復發、癥狀加重、或拒絕治療；⑤出現藥物副作用難以在家庭維持治療；⑥社區“關鎖”的精神病患者；⑦明確診斷精神分裂癥的患者，病情穩定，無明顯藥物不良反應，應每3個月由專科醫師進行全面評估，必要時調整治療方案。

3.三級醫院就診范圍主要接診分型困難、疑難復雜及有沖動傷人自殺自傷需盡快控制病情的患者。包含：①初次發現精神異常者，擬明確診斷及分型者；②有明確的精神分裂癥家族史，至少2代者；③病情反復發作≥3次的患者；④妊娠和哺乳期婦女精神異常者；⑤患者有興奮、沖動、有傷人和毀物行為，影響到周圍社區的人身、財產安全；⑥有自殺觀念和行為；⑦患者出現急性或嚴重的藥物不良反應；⑧服用精神科藥物需定期監測藥物濃度的患者；⑨多次診斷不明確或治療無效的病例，疑難復雜病例；⑩基層醫療衛生機構及二級醫院、縣級醫院因技術、設備限制或其他原因需要轉至三級醫院診治的患者；基層醫療衛生機構及二級醫院、縣級醫院認為需要轉至三級醫院診治的患者；年齡<18歲的兒童患者或年齡>60歲的老年患者；難治性精神分裂癥。

六、精神分裂癥的健康管理服務規范

精神分裂癥的健康管理遵循《重性精神疾病管理治療工作規范(2012年版)》的要求和《國家基本公共衛生服務規范(2015年版)》中對嚴重精神障礙患者管理服務要求。

(一)患者的發現和登記

精神分裂癥是《重性精神疾病管理治療工作規范(2012年版)》開展管理治療的對象之一，本轄區內有固定居所(包括家庭、康復與照料機構等，除外精神專科醫院、綜合醫院)，并且連續居住時間在半年以上的精神分裂癥患者應納入管理。

1發現疑似患者

1.1線索調查在社區或者鄉鎮開展嚴重精神障礙管理治療工作之初進行，在上級衛生行政部門安排下，由社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院組織，使用《行為異常人員線索調查問題清單》(附表1)，在轄區常住人口(指連續居住在半年及以上者)中開展疑似患者調查。

表1　第二代抗精神病藥所致不良反應發生頻率的比較

將發現的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調查登記表》(附表2)，報縣級精防機構。在征得監護人同意后(有地方立法規定的除外)，縣級精防機構按照本指南“精神專科診斷與診斷復核”的原則組織診斷或復核診斷。在線索調查中，要充分依靠鄉鎮政府/街道辦事處、村民委員會/居民委員會和當地民政、殘聯、救助管理站等的力量，提供搜集信息。

1.2患者報告社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院、社區衛生服務站和村衛生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉鎮政府和村民委員會，發現有危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時，應立即撥打“110”向當地公安機關報警，由公安機關執行公務的人員送往就近或者當地衛生行政部門指定的精神衛生醫療機構明確診斷，并在24小時內通知監護人或近親屬。

表2　常用抗精神病藥物的使用途徑、起始劑量及治療劑量

1.3精神專科診斷與診斷復核精神分裂癥的診斷和診斷復核必須由精神科執業醫師依據《臨床診療指南-精神病學分冊》、《ICD-10精神與行為障礙分類》或《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》及相關診療規范，結合患者病史、既往史、精神狀況檢查、體檢和輔助檢查等進行。

精神衛生醫療機構在人員資質、診斷條件具備的情況下進行診斷或復核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級精神衛生醫療機構進行診斷或者復核診斷。

2.出院病例通知

各級精神衛生醫療機構在征得患者本人，或監護人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》(附表3)后(有地方立法規定的除外)，每月定期將《重性精神疾病患者出院信息單》(附表4)復印件交至本級精防機構，由精防體系將出院信息單復印件逐級轉至患者居住地的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院，并開展相關建檔、隨訪工作。社區或鄉鎮精防醫生應提醒并督促患者定期到精神衛生醫療機構復診。

(二)社區/鄉鎮管理

在精神衛生專業機構指導下，由基層醫療衛生機構承擔患者社區/鄉鎮管理，分為患者基礎管理、患者個案管理。根據《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》要求，城市和農村基層醫療衛生機構應開展重性精神疾病患者基礎管理。實施“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區，應開展患者個案管理。具備條件的其他地區，在做好患者基礎管理的同時，可逐步開展患者個案管理。

1.患者信息管理

社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院應將線索調查和患者報告中明確診斷為精神分裂癥，且征得患者本人或者監護人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》(附表3)的本地居住患者，以及精神衛生醫療機構出院并簽署知情同意書的患者，納入本地區重性精神疾病管理治療，按要求建立或補充患者《居民個人健康檔案》，按時將患者的相關信息錄入國家重性精神疾病信息管理系統。

2.隨訪評估

對應管理的精神分裂癥患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估，檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、危險行為、“關鎖”情況、住院情況、服藥情況、藥物不良反應及各項實驗室檢查結果等。

患者危險性評估共分為6級：0級，無符合以下1～5級中的任何行為。1級，口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級，打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。3級，明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。4級，持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止，包括自傷、自殺。5級，持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。

3.分類干預

根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。

(1)病情不穩定患者，指危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病的患者。此類患者對癥處理后應立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫師居委會人員、民警共同協助下，2周內隨訪。

(2)病情基本穩定患者，指危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差的患者。基層醫生首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察2周，若情況趨于穩定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;未達到穩定者，請精神專科醫生進行指導，1個月時再次隨訪。

(3)病情穩定患者，指危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本或部分恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常的患者，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。

每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。

4.健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。

5.服務流程

6.患者個案管理

個案管理是指對已經明確診斷的患者，根據患者的社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的精神癥狀、功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業能力康復措施(又稱“個案管理計劃”)并實施，以使患者的疾病得到持續治療、生活能力和勞動能力得到恢復，實現幫助患者重返社會生活的目的。建議具備條件的地區開展患者個案管理。根據本指南“分類干預”中不同病期的患者實行重點不同的個案管理。

6.1個案管理人員組成

實施患者個案管理的人員應以精防醫師和精防護士為主，可以吸收經過相關培訓并通過考試的社會工作者、心理衛生人員參加。上述人員組成個案管理組，根據各自的專業特長，分工合作。個案管理組長一般由精防醫師擔任，也可以由從事個案管理工作經驗豐富的精防護士擔任。個案管理組應取得負責患者治療的精神科執業醫生的支持和指導。根據情況，個案管理組可以吸收社區衛生服務站、村衛生室經過相關培訓并通過考試的執業(助理)醫師、鄉村醫生、注冊護士參加。經當地街道辦事處、鄉鎮政府及公安部門的配合下，應吸收基層民政、派出所、殘聯等單位和組織的民政干事、民警、助殘員等相關人員，以及居民委員會、村民委員會的人員參與患者個案管理。

6.2制定個案管理計劃

在精神科執業醫師指導下，個案管理組負責全面評估和制定患者個案管理計劃。其中，醫療計劃由精神科執業醫師制定。個案管理計劃分醫療計劃、生活職業能力康復計劃2個部分。醫療計劃主要包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危險性、服藥依從性和藥物不良反應檢查評估，制定包括藥物治療、藥物管理和行為問題處理在內的醫療方案。生活職業能力康復計劃主要包括患者個人日常生活、家務勞動、家庭關系、社會人際交往、社區適應、職業與學習狀況、康復依從性與主動性檢查評估，提出具體指導和康復措施等。

(1)病情穩定患者的個案管理計劃：以生活職業能力康復為主，針對性地提出具體康復措施，發掘患者潛能，改善和提高患者的社會和職業能力。

(2)病情基本穩定患者的個案管理計劃：首先應該從醫療計劃開始。有條件的地方，逐步增加生活職業能力康復計劃。

(3)病情不穩定患者的個案管理計劃：以醫療計劃為主，旨在改善患者精神癥狀和服藥依從性，降低危險行為的發生。

6.3實施個案管理計劃

個案管理計劃由個案管理員負責指導、督促和幫助患者與家屬執行。

6.3.1分級管理根據以下情況實行分級管理，同時符合不同級別情況的，按高級別標準管理(一級高于二級，二級高于三級)。

(1)一級管理一級管理對象(符合下列情況之一)：①病情不穩定患者；②近6個月內有危險性評估2～3級的情況，包括自殺行為或明顯自殺企圖；③曾經危險性評估4～5級，包括肇事肇禍的患者，且目前病情穩定不滿2年。

一級管理要求：以醫療計劃為主，執行“危重情況緊急處理”和“病情不穩定患者”的隨訪時間要求。個案管理小組應及時將患者危險性評估結果、管理等級及干預措施等告知當地社區/居委會/村委會、派出所等。

(2)二級管理二級管理對象(符合下列情況之一)：①病情基本穩定不滿1年的患者；②病情基本穩定1年以上但不能按醫囑維持治療者；③近6個月內有危險性評估1級的情況。

二級管理要求：從醫療計劃開始，逐步增加生活職業能力康復計劃。執行“病情基本穩定患者”的隨訪時間要求。

(3)三級管理三級管理對象(符合下列情況之一)：①病情穩定不滿6個月的患者；②病情基本穩定1年以上且基本按醫囑維持治療者，同時危險性評估為0級。

三級管理要求：執行醫療計劃，制定針對性生活職業能力康復計劃。執行“病情穩定患者”的隨訪時間要求。

6.3.2分級干預與報告個案管理員按照“患者基礎管理”中分類干預的隨訪時間要求開展患者隨訪，填寫《患者個案管理記錄手冊》，基層醫療衛生機構應每3個月定期將個案管理患者的隨訪情況填寫《重性精神疾病社區/鄉鎮個案管理情況季度報表》(附表5)，上報縣級精防機構。

隨訪內容包括：①執行患者基礎管理的隨訪內容和要求。②評估患者危險性和各項心理社會功能，提出個案管理計劃更改建議。③提出管理等級更改建議。④如發現患者病情變化或者有發生危險性行為的可能，隨時向組長報告，必要時向精神科執業醫師報告。

個案管理中需要注意的問題：

(1)患者病情不穩定，要及時尋找可能原因，予以相應處理，包括提高治療依從性措施、調整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等。

(2)發現患者和家屬存在疾病的不良心理反應，要提供心理支持以及家庭教育。

(3)發現患者功能缺陷，提供具體的康復指導和訓練，介紹到康復機構接受系統康復訓練。

(4)對于已經恢復工作學習者，提供連續性支持，處理壓力和治療相關問題。

(5)與家屬建立良好關系，積極爭取家屬參與個案管理。

6.4.2會商與專業指導個案管理組成員每3個月會商患者情況。會商內容包括：①根據評估結果，修訂個案管理計劃。②調整患者管理級別。③解決診療工作中其它問題。④如遇特殊情況，個案管理組要隨時會診討論，必要時邀請精神科執業醫師參加。

精神科執業醫師每季度到社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院開展工作。內容包括：A.檢查社區/鄉鎮管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案。B.指導個案管理組制定或更改個案管理計劃。C.幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導個案管理計劃實施。

(三)應急醫療處置

1.應急事件指征

1.1危害公共安全或者危害他人安全的行為危險性評估在3級及以上，已經或可能對他人造成人身傷害、對財物和公共安全造成損失的患者。

1.2自傷或者自殺行為

患者出現下列行為之一的：①有明顯的自殺觀念，或既往有自殺行為，可能出現自傷或者自殺行為；②已經出現有自傷或者自殺行為，對自身造成人身傷害；③有擴大性自傷或者自殺的言語、企圖或行為，對他人可能或已經造成人身傷害。

1.3急性的或嚴重的藥物不良反應包括急性藥物中毒(自殺或誤服)，或者長期服藥過程中出現的需及時處理的嚴重藥物不良反應。

2.應急事件報告

已經接受社區/鄉鎮管理的患者發生應急事件的，患者家屬或監護人可以向所在社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院報告。后者在接到報告后，應及時報告上級精神衛生醫療機構。情況緊急的，患者家屬或監護人可以直接向就近精神衛生醫療機構報告。

尚未接受社區/鄉鎮管理的患者或者疑似患者發生應急事件的，患者家屬或監護人可以直接送往就近精神衛生醫療機構；目擊者、知情者或者當事人可以撥打“110”向當地公安機關報警，送往當地衛生行政部門指定的精神衛生醫療機構。

非本地常住居民，包括臨時居住人員、觀光旅游人員、流浪乞討人員中的精神病患者或者疑似患者發生應急事件的，目擊者、知情者或者當事人可以撥打“110”向當地公安機關報警，送往就近精神衛生醫療機構。

3.處置原則

(1)合理：應急醫療處置判斷要準確，方法要恰當，嚴格遵循相關的法律法規。

(2)及時：工作人員應該及時趕到現場，采取干預措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時間。

(3)安全：采取的一切處置措施，均旨在保護患者、家屬、周圍人群以及實施應急醫療處置的醫療人員的人身安全；保護公共和私人財物；必要時應聯系當地公安機關協助。

4.處置前準備

4.1應急醫療處置組參加重性精神疾病管理治療工作的精神衛生醫療機構應當建立應急醫療處置組，制定針對危害社會行為的重性精神疾病患者的應急醫療處置預案。應急醫療處置組由具有連續5年以上精神科臨床工作經驗、并且接受過重性精神疾病規范化治療培訓的精神科執業醫師，以及具有連續3年以上精神科臨床工作經驗的精神科專業護士組成。組長應為具有臨床和應急處理經驗的副主任職稱以上精神科高年資醫師。應急醫療處置組人員實行24小時輪班。在執行應急醫療處置任務時，所有醫護人員需佩戴胸牌，標明身份。

4.2其他參與人員患者家屬或監護人和(或)公安機關公務人員，在需要采取保護性或強制性應急醫療處置措施(如保護性約索、強制性治療)時，應參與并協同實施應急醫療處置措施。執行應急醫療處置任務的救護車駕駛員、護理員，須接受危險行為防范措施培訓。在對已接受社區/鄉鎮管理的患者進行應急醫療處置時，基層精防醫生和精防護士應盡可能全程參與現場臨時性應急醫療處置過程，并在應急醫療處置組到達現場前做必要的前期處置和準備工作。

4.3綠色通道

承擔應急醫療處置任務的精神衛生醫療機構應設立24小時有人值守的應急醫療處置專用電話。

應急醫療處置專用電話主要用于：A.在已納入社區/鄉鎮管理患者出現緊急情況時，用于應急醫療處置組與基層精防醫生或精防護士、片區民警、患者家屬等其他相關人員聯系；B.在條件許可地區，為尚未納入社區/鄉鎮管理患者或者疑似患者、非本地常住患者或者疑似患者提供應急醫療處置服務。

4.4設備和設施具有必要安全防護設施并且設有保護性約束功能的救護車及相關的精神科藥品。

5.處置方式

精神衛生醫療機構采取的有關應急醫療處置措施，應該遵循《疾病診療規范-精神病分冊》和《中國精神疾病防治指南》的規定。對“精神科門診留觀”或者“精神科緊急住院治療”的患者，應按照門診留觀和緊急住院的要求辦理相關手續。

5.1現場臨時性處置用于疾病診斷明確，問題清楚，處理措施不復雜的情況。主要針對一般的急性藥物不良反應患者，或病情不重，治療依從性較好，患者家庭有一定管理條件的患者。對已經接受社區/鄉鎮管理的患者，在現場臨時性應急醫療處置完畢后，基層精防醫生或者精防護士應每4小時隨訪一次，連續2次隨訪病情穩定后可停止隨訪。如果現場臨時性應急醫療處置未能達到預期效果，應及時轉為精神科門診留觀、精神科緊急住院治療或會診。

5.2精神科門診留觀適用于不能立即確診，需進一步檢查或觀察；或疾病診斷雖已明確，但處理措施較簡單，預計問題可以在24小時內得到解決的情況。主要針對較嚴重的急性藥物不良反應，或患者家屬/監護人有較強看護能力并且危險性評估在2級及以下的患者。如果估計病情不能在24小時內得到有效控制，或有繼續發展加重的趨勢，應隨時轉為精神科緊急住院治療。

5.3精神科緊急住院治療用于患者病情危重，需要保護性治療或強制性治療，或處理措施復雜，病情需要較長時間(24小時以上)才能控制，或不能確診，需進一步檢查、觀察或會診的情況。主要針對危險性評估在3級及以上的患者，或出現嚴重的急性藥物不良反應患者。

5.4院外應急醫療處置常用措施

(1)心理危機干預使用支持性和解釋性言語，緩解患者緊張、恐懼和憤怒情緒，勸說患者停止危害行為。同時對現場其他人的焦慮、緊張、恐懼情緒給予必要的安慰性疏導、轉移。

(2)保護性約束保護性約束為及時控制和制止危害行為發生或者升級，而對患者實施的保護性措施。經患者監護人(家屬)同意，在當地公安機關公務人員協同下，使用有效的保護性約束手段對患者進行約束，對其所攜危險物品及時全部搜繳、登記、暫存，將患者限制于相對安全的場所。

(3)快速藥物鎮靜為迅速控制患者情緒，經應急醫療處置組的精神科執業醫師診斷并處方，可使用抗精神病藥物(如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓類藥物)快速鎮靜。用藥后，應注意觀察藥物不良反應。

(4)持續性藥物治療對已經接受社區/鄉鎮管理的患者，根據疾病診斷和既往治療情況，應及時制定和調整長期藥物治療方案，以鞏固治療效果，控制并緩解病情。

(5)其他治療查看并處理患者出現的身體損傷。必要時，請就近綜合性醫院會診或協助診療。

6.處置后患者管理

已經接受社區/鄉鎮管理的患者，在應急醫療處置結束后仍然在家居住的，社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院按照要求進行患者社區/鄉鎮管理。尚未接受社區/鄉鎮管理的本地常住患者，在應急醫療處置結束后仍然在家居住的，社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院在征得患者本人，或者監護人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》后(有地方立法規定的除外)，按照要求登記和開展患者社區/鄉鎮管理。

7.處置記錄和報告

執行應急醫療處置任務的精神科執業醫師，在應急醫療處置完成后24小時內應填寫《重性精神疾病應急醫療處置記錄單》(附表6)一式三份。其中，一份留應急醫療處置組存檔，一份交本級精防機構，一份隨同應急醫療處置有關的材料一并移交有關部門。采取“現場臨時性處置”的，移交社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院保存；采取“精神科門診留觀”的，移交接診醫院的精神科門診；采取“精神科緊急住院治療”的，移交接診醫院的精神科住院部。

未納入社區/鄉鎮管理，但接受應急醫療處置的患者，由市級精防機構匯總本市此類患者的應急醫療處置情況。每月填寫《非在管重性精神疾病患者應急醫療處置月報表》(附表7)，并于每月10日前將上月月報表網絡錄入國家重性精神疾病信息管理系統。

(四)康復服務和心理健康促進

根據《全國精神衛生工作規劃(2015-2020年)》要求：

1.各地要逐步建立健全精神障礙社區康復服務體系，大力推廣社會化、綜合性、開放式的精神障礙和精神殘疾康復工作模式，建立完善醫療康復和社區康復相銜接的服務機制，加強精神衛生專業機構對社區康復機構的技術指導。研究制定加快精神衛生康復服務發展的政策意見，完善精神衛生康復服務標準和管理規范。加強復員退伍軍人、特困人員、低收入人員、被監管人員等特殊群體中精神障礙患者的康復服務保障。隨著保障能力的提升，逐步擴大基本醫療保險對符合條件的精神障礙治療性康復服務項目的支付范圍。開展精神障礙社區康復機構示范性項目建設，促進社區康復機構增點拓面，通過政府購買服務鼓勵和引導社會資源提供精神障礙社區康復服務，促進精神障礙患者回歸社會。

2.具備條件的城市要依托12320熱線及精神衛生專業機構建設心理援助熱線和網絡平臺，向公眾提供心理健康公益服務。精神衛生專業機構應當配備心理治療人員，為精神障礙患者及高危人群提供專業的心理衛生服務。綜合性醫院及其他專科醫院要對就診者進行心理健康指導，基層醫療衛生機構要向轄區內居民提供心理健康指導。各級各類學校應當設置心理健康教育機構并配備專職人員，建立學生心理健康教育工作機制，制訂校園突發危機事件處理預案。高等院校要與精神衛生專業機構建立穩定的心理危機干預聯動協調機制，并設立心理健康教育示范中心。用人單位應當將心理健康知識納入崗前和崗位培訓，創造有益于職工身心健康的工作環境。監獄、看守所、拘留所、強制隔離戒毒所等要加強對被監管人員的心理咨詢和心理輔導。

七、本指南執筆及審校者

李曉駟、王克永、董毅、劉寰忠、劉勇、徐小童、耿峰、張麟

附表1行為異常人員線索調查問題清單

1.曾經住精神科或心理科，目前在家。

有沒有

2.因精神異常而被關鎖。

有沒有

3.經常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話

有沒有

(比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等)。

4.經常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因為喝醉了酒。

有沒有

5.經常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。

有沒有

6.在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。

有沒有

7.疑心特別大，懷疑周圍的人在議論他或者害他(比如給他下毒，等等)。

有沒有

8.過分話多(說個不停)，活動多，到處亂跑，亂管閑事等。

有沒有

9.對人過分冷淡、寡言少語、動作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。

有沒有

10.自殺或者自殘。

有沒有

11.無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸。

有沒有

注釋：

1.本線索清單用于精神障礙發現和宣傳工作，由基層醫療衛生機構的醫生或經過培訓的調查員(如護士)在對知情人調查提問時填寫，或用于精神障礙相關知識的大眾健康教育。

2.調查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。

3.每個問題答為“有”或“沒有”。

4.當知情人回答有人符合任何一條中任何一點癥狀時，應當進一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《嚴重精神障礙線索調查登記表》。

填表機構名稱：_________填表人：_________填表時間：_________年_________月_________日

附表3參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書

患者姓名：_________性別：_________出生年月(公歷)：_________年_________月_________日

現住址：_________省(自治區、直轄市)_________市(地、州、盟)_________縣(市、區)_________街道(鄉、鎮)_________社區(村)_________號

診斷：

知情同意書簽字人姓名：_________與患者關系：患者本人監護人親屬

知情同意書簽字人現住址：_________省

聯系電話：_________

本人(代表患者)同意下列事項：_________

①為有利于今后得到連續性的治療和康復，同意接受居住地的嚴重精神障礙管理治療服務，并接受社區衛生服務中心和社區衛生服務站(或者鄉鎮衛生院和村衛生室)的隨訪和康復指導。

②同意由社區衛生服務中心和社區衛生服務站(或者鄉鎮衛生院和村衛生室)收集相關信息，并錄入相關信息管理系統。同意醫院將住院期間診療情況、治療方案及在社區/鄉鎮康復措施建議等事項，以《嚴重精神障礙患者出院信息單》的書面形式，轉至居住地的精防機構以及社區衛生服務中心和社區衛生服務站(或者鄉鎮衛生院和村衛生室)。

③患者登記加入嚴重精神障礙管理治療網絡，有權接受居住地精防機構以及社區衛生服務中心和社區衛生服務站(或者鄉鎮衛生院和村衛生室)的隨訪和康復指導。

④ 患者登記加入嚴重精神障礙管理治療網絡，其個人信息以及有關嚴重精神障礙的治療、康復、隨訪等信息將受到隱私保護，所有信息只用于提供服務。

以上《參加嚴重精神障礙管理治療服務知情同意書》內容，本人已仔細閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。

()同意參加社區服務管理

()不同意參加社區服務管理，但同意定期前往精神科門診復診

()不同意參加社區服務管理，也不同意前往精神科門診復診

簽字人(簽名)：_________簽字時間：_________年_________月_________日

附表4重性精神疾病患者出院信息單

卡片編號：

患者姓名性別1男 2女出生日期 年 月 日身份證號聯系人姓名聯系電話民族戶籍地 省(自治區、直轄市) 市(地、州、盟) 縣(市區、旗) 鄉(鎮、街道) 村(居委會) (詳至門牌號)現住址 省(自治區、直轄市) 市(地、州、盟) 縣(市區、旗) 鄉(鎮、街道) 村(居委會) (詳至門牌號)初次發病時間 年 月 日入院日期 年 月 日出院日期 年 月 日既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續門診治療住院曾住精神專科醫院/綜合醫院精神科 次(含此次住院)病案號門診: 住院: 出院診斷確診日期 年 月 日住院用藥藥物1:用法:早 mg;中 mg;晚 mg藥物2:用法:早 mg;中 mg;晚 mg藥物3:用法:早 mg;中 mg;晚 mg住院療效1痊愈 2好轉 3無變化 4加重

下一步治療方案及康復建議：

藥物治療藥物1:用法:早 mg;中 mg;晚 mg藥物2:用法:早 mg;中 mg;晚 mg藥物3:用法:早 mg;中 mg;晚 mg康復措施1生活勞動能力 2職業訓練 3學習能力 4社會交往 5其他其他注意事項

經治醫師(簽字)：__________________聯系電話：

醫院名稱：_________簽字日期：_________年_________月_________日

填表說明：

1.根據《重性精神疾病管理治療規范(2012年版)》的要求，符合精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯(伴發精神障礙)等6種嚴重精神障礙診斷的確診患者每次出院時由責任報告單位填寫此表。

2.根據《嚴重精神障礙發病報告管理辦法(試行)》的規定，填寫《嚴重精神障礙患者發病報告卡》的患者出院時由責任報告單位填寫此表。同一患者如有多次出院，僅第一次出院填報并錄入信息系統。卡片編號：與該患者《嚴重精神障礙患者發病報告卡》的卡片編號一致。

3.初次發病時間：患者首次出現精神癥狀的時間。

4.既往治療情況：根據患者接受的門診和住院治療情況填寫。

5.用藥情況填寫時，如空間不夠可加頁說明。

6.其他注意事項：如填寫某藥物過敏，需要注意的重要軀體情況等。

附表5重性精神疾病社區/鄉鎮個案管理情況季度報表

報告期間：自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日

內容人數管理分級一級管理人二級管理人三級管理人危險性評估(人)012345主要問題調整無人部分調整人全部調整人達標情況達到人部分達到人未達到人策略落實落實人部分落實人未落實人責任人落實落實人部分落實人未落實人按時完成是人部分人否人病情總體評估(人)01234567社會功能總評(人)好中差

注：1.本表是《個案管理服務記錄手冊》中的個案管理計劃和個案管理效果季度評估的匯總。

2.本表由社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院填寫，于每年4月、7月、10月和次年1月的15日以前報當地縣(區)級精防機構。

3.管理分級和危險性評估填本季度最后一次隨訪時相應級別的患者數。其余各項填本季度個案管理效果季度評估的人數之和。

填報單位：__________________報告人：_________填報時間：_________年_________月_________日

附表6重性精神疾病應急醫療處置記錄單

應急醫療處置單位：

患者姓名性別年齡患者編號(非本地患者填身份證號)第一處置地點報告人報告時間報告途徑報告人身份(劃√)監護人 親屬 目擊者 警察 社區管理者 其他處置開始時間處置結束時間現場情況簡要描述(包括患者當時的表現、人員財產損失、大致處置過程等情況)執行人員精神科醫師1: 精神科護士1:精神科醫師2: 精神科護士2:公安機關名稱: 簽字人:處置緣由(劃“√”)①自傷自殺行為 ②存在自殺自傷行為的危險 ③危害公共安全或他人安全的行為 ④存在危害公共安全或他人安全的危險 ⑤病情復發,精神狀況明顯惡化 ⑥急性或嚴重藥物不良反應⑦其他:主要處置措施(劃"√")①現場臨時性處置 ②精神科門診/急診留觀③精神科緊急住院 ④會診⑤其他:診斷①確定診斷:②疑似診斷:處置性質①自愿治療 ②保護性治療 ③強制性治療資料移交①精神科門診 ②精神科住院部 ③同級精防機構④基層醫療衛生機構處置效果①有效 ②部分有效 ③無效處置對象來源①當地常住,已經納入嚴重精神障礙管理治療②當地常住,沒有納入嚴重精神障礙管理治療③非本地常住居民費用支付方式①自費 ②免費

填報人：__________________填報時間：_________年_________月_________日

附表7非在管重性精神疾病患者應急醫療處置月報表

報告月：_________年_________月

單位人數人次數處置緣由自殺自傷行為人人次存在自殺自傷行為的危險人人次危害公共安全或他人安全的行為人人次存在危害公共安全或他人安全的危險人人次病情復發,精神狀況明顯惡化人人次急性或嚴重藥物不良反應人人次其他人人次處置措施現場臨時性處置人人次精神科門診/急診留觀人人次精神科緊急住院人人次會診人人次其他人人次確定診斷精神分裂癥人――偏執性精神病人――分裂情感性障礙人――雙相(情感)障礙人――癲癇所致精神障礙人――精神發育遲滯人――其他精神疾病診斷人――疑似診斷人――處置性質自愿治療人人次保護性治療人人次強制性治療人人次處置對象來源當地常住,已經納入嚴重精神障礙管理治療――――當地常住,沒有納入嚴重精神障礙管理治療人人次非常住居民本市人人次外市人人次不詳人人次期間應急醫療處置總人數、總人次數人人次

注：1.人數：當月發生過某行為/情況則計為1人。

2.人次數：當月實際發生該行為/情況的次數之和。

填報單位：__________________報告人：_________填報時間：_________年_________月_________日