桃紅四物湯治療膝骨性關節炎關節鏡術后肢體腫脹的臨床觀察※

劉　敏劉美年楊文龍楊鳳云鄧許勇王麗華

膝骨性關節炎是一種隨著年齡增長，骨質退化，逐漸形成的一種退行性病變。膝關節鏡對膝骨性關節炎早期病變微創對關節內部炎性物質的修復和半月板的修證及骨質增生等的清理給患者治療上達到了很滿意的效果，但此法有著一些術后弊端，由于老年性的肌肉組織血管及關節內骨質老化，用大量生理鹽水的沖洗給關節帶來巨大的額外創傷，這樣的繼發性創傷在術后表現為肢體的腫脹和疼痛，臨床上一些脫水藥、活血藥及消腫藥對有些病患難以起效。我科自2015年7月—2017年7月采用桃紅四物湯加減對膝骨性關節炎關節鏡術后肢體腫脹進行了治療，取得了較為滿意的療效。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇符合診斷標準的本院2015年7月—2017年7月住院患者90例，按簡單隨機數字表法將受試患者分為3組 (治療組，對照組，基礎治療組)。3組患者在性別、年齡、病程及癥狀積分方面比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，手術均由同一醫生完成。

1.2診斷標準 西醫診斷標準參照《膝關節骨性關節炎診斷標準》 (美國風濕學會2007年制定)的有關標準擬定[1]。

1.3納入標準 符合上述診斷標準的患者，自愿接受本試驗。

1.4排除標準（1）不符合膝關節骨性關節炎診斷標準者；（2）患者患有嚴重的心腦血管疾病、肝、腎功能異常及造血系統等嚴重內科疾病和精神類疾病；（3）體質有過敏者；（4） 并診斷有骨腫瘤和骨結核等骨病，近來或者既往有過明顯創傷外傷史而造成關節損傷，其包括半月板的損傷、前后交叉韌的帶斷裂和血管神經性損傷患者，以及其他非特異性炎癥的患者；（5）合并有其他疾病不能接受手術治療；（6）無法堅持治療，治療期間改變了治療方式，不能判其定療效或收集的資料不全及其他認為有影響因素等干擾了療效判定；（7）雙側膝關節骨性關節炎患者。

1.5方法

1.5.1手術方案 做術前器械準備，手術操作系統為美國Stryker關節鏡系統，關節鏡術中用水為生理鹽水3000 mL（根據術中情況加減）關節灌洗，常規和關節鏡手術器械包。術中操作：均由同一醫生獨立完成，手術切口采用關節鏡特有切口，于內外膝眼處各一個小口，分別由視頻探頭和清理轉頭在關節內做清理。

1.5.2治療方法 手術完畢后，予以彈力繃帶包扎，術后常規護理，于手術后第2天為觀察日期。治療前測量：分別對手術患者肢體腫脹程度周徑進行測量，為了更加準確，采用同一尺測量3次，取平均數。后均指導患者進行功能鍛煉。基礎組：患者取平臥位，使患肢伸直位，進行踝泵功能鍛煉，每次鍛煉約20 min，每組動作的完成時間30 s。鍛煉以無明顯不適為度量。治療組：在基礎組治療的基礎上采用活血利濕法，根據術后患者的病證特點予以中藥加減運用。方組：桃仁10 g，赤白芍各10 g，紅花10 g，丹參12 g，水蛭5 g，三七粉6 g，全當歸12 g，川牛膝10 g，生地黃10 g，陳皮10 g，澤瀉10 g，甘草6 g，木香9 g，薏苡仁20 g。并隨證加減。水煎服，日1劑，分2次內服。對照組：于20%甘露醇250 mL，靜脈點滴，每日1次。

1.6觀察指標 觀察在治療前后患者腫脹肢體消退的程度，以厘米（cm）為單位，膝部肢體腫脹測量：膝關節取伸直位，在髕骨中心點環膝進行測量，第1次測量：于測量處作一標記，其后的測量沿著標記處繼續測量；第1次測患肢周長為A，健側的同一部位測量值為B，差值為Q，治療后測患側的相同部位周徑為M，用藥觀測偶數天測量肢體腫脹變化，則肢體腫脹的改善程度為：1-（M-A）/Q。對其治療后總體療效，觀察比較疼痛程度評分。

1.7療效評定標準

1.7.1腫脹度評定標準 根據腫脹評定標準評估，腫脹程度分為重、中、輕、無4級[2]。參照涂宏，楊鳳云等[3]標準量化如下：重度腫脹：膝關節明顯肢體腫脹疼痛，皮膚光亮，淺表靜脈充盈、皮溫度升高，嚴重活動受限，測周徑增粗大于6 cm（與術前比較）。中度腫脹：患肢腫脹，淺表靜脈稍充盈、皮紋路不清，周徑測值增粗4～6 cm（比較術前），輕度腫脹：患肢略腫脹，周徑測值增粗2～4 cm（與術前比較），皮膚基本正常，膝關節腫脹，無明顯疼痛；無腫脹：患肢基本正常測值周徑增粗＜2 cm（與術前比較），下肢無酸困及疼痛等異常。

1.7.2療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]擬定。 (1)痊愈：腫脹基本消失，改善在95%及以上；(2)顯效：腫脹明顯改善，改善在≥70%～＜95%； (3)有效：腫脹有所改善，改善在＞30%～≤70%； (4)無效：腫脹無改善或加重，體征無明顯變化，改善在30%及以下。

1.7.3疼痛程度的評分 采用視覺模擬評分法（VAS），0為無痛，1～3分為輕度疼痛，3～7分為中度疼痛，8～10分為劇烈疼痛[5]。

1.8統計學方法 采用SSPS 13.0統計軟件，計量資料（x±s）表示，采用 χ2檢驗，Ridit分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.13組治療后總體療效比較 經過對90例患者的臨床觀察，治療組患者對中藥的依從性較好，患者易于接受，無脫落患者，對照組有1例患者第7天有靜脈輕疼痛不適，停藥2 d，病例脫落。基礎治療組2例患者第8天與10天不能堅持治療，退出試驗。治療療程完成后，經過數據統計分析顯示，各組間存在顯著差異，治療組與各組比較，P＜0.05，治療組與對照組相較于基礎治療組，2組都顯著加快了腫脹的消退速度。

表1　2周后3組總體療效比較　[例(%)]

2.23組治療2周后VAS評分比較 見表2。

表2　治療2周后VAS評分比較　（x±s，分）

表3　治療第2、4、6天腫脹情況(例)

2.33組在治療1周中的治療效果

2.3.1治療第2、4、6天的腫脹變化情況 見表3。

2.3.2治療第5天療效比較 見表4。

表4　3組治療第5天療效比較　[例(%)]

2.4藥物的不良反應情況 3組在治療上均未出現嚴重的藥物的不良反應，治療組對中藥的依從性好，無不良反應，對照組有1例患者出現較明顯靜脈疼痛。3組患者均予以定期檢查肝腎功能、尿常規、大便常規、心電圖，均未見明顯異常。

3　討論

本病為骨折術后病證，肢體術后，創傷肢體筋肉受損，氣血溢于脈外而瘀阻關節肌肉組織，水濕浸淫阻滯氣血運行，不通則腫脹，繼而發為疼痛。故治療以活血化瘀，行氣止痛，利水化濕之品改善局部組織水腫，關節水濕積液，瘀血等以化除，水濕得以輸布，氣血通暢，組織功能恢復，腫脹疼痛消退，逐漸恢復關節功能，達到治療的目的。

本方為桃紅四物湯加減化裁，根據膝關節鏡術后特點研制而成，桃紅四物湯這一方名始于見《醫宗金鑒》，桃紅四物湯是調經主要藥方之一，為《玉機微義》轉引《醫壘元戎》中的一個方子，也被稱為加味四物湯。此方由四物湯加桃仁和紅花而成，養血活血之功效。現代研究表明，桃紅四物湯具有擴張血管、抗炎、抗疲勞、抗休克、調節免疫功能、降脂、補充微量元素、抗過敏等作用。桃紅四物湯以祛瘀為核心，輔以養血、行氣。取方中以強勁的破血之品桃仁、紅花為主，力主活血化瘀；結合加減藥用桃仁、丹參、三七、赤芍、水蛭、紅花、全當歸，起到活血化瘀和清熱通絡的功效；配伍澤瀉、茯苓、薏苡仁以達利水消腫之功；并佐川牛膝引諸藥下行，活血利濕而促進血管組織修復及對炎性物滲出物的吸收，促進局部血液循環，達到治療肢體腫脹的目的。陳皮有理氣健脾的功效，能促使脾胃運化代謝水濕，使得津液輸布通暢，合而共奏活血利濕消腫止痛之功效。兼有他證如：脾氣弱者加參苓白術散化裁，有脾腎陽虛患者者可加用附子、肉桂、干姜、補骨脂等溫補脾腎。現代醫學運用此法治療創傷及術后的肢體腫脹已越來越多，療效好，不僅在骨科而且在其他疾病專業領域應用也較為廣泛，此將逐漸成為了一種新的治療方法運用于臨床。楊劍[6]運用活血利濕法治療48例下肢靜脈栓塞患者，痊愈23例，有效2l例，無效4例，總有效率92%。此法在治療中仍是注重活血與利濕并重的原則，結合其他行氣、健脾、清熱等增強療效。熊興玲[7]治療骨折急性期腫脹，研究對比滲濕祛瘀并重與單純活血祛瘀的療效，治療組優68例為82.92%，良12例為14.64%，無效2例，為2.43%；對照組優50例為60.97%，良28例為34.15%，無效4例為4.88%。治療組療效明顯優于對照組（P＜0.05）。表明針對病機運用辨證思維，以祛瘀滲濕治療骨折急性期腫脹，效果明顯于單純活血祛瘀治療。通過本研究發現桃紅四物湯加減治療膝關節炎關節鏡術后肢體腫脹有著良好的臨床療效，與對照組相比在治療上有著一定的優越性，運用簡單方便，并無不良反應；尤其是對術后腫脹在其他方法難以起效的情況下發揮更獨特的療效，為在治療膝關節鏡術后肢體腫脹提供一種新的研究思路。

[1]倪家驤，樊碧發，薛富善.臨床疼痛治療技術[M].北京:科學技術文獻出版社，2003:170.

[2]史晨輝，王永明，孫吉華，等.關節鏡下分型治療膝關節骨性關節炎[J].中國矯形外科雜志，2000，7(11):1124-1125.

[3]涂宏，楊鳳云，陳崗，等.活血利濕法治療全膝關節置換術后肢體腫脹[J].實用中西醫結合臨床，2010，10(4):34-35.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫藥科技出版社，2002:49-52.

[5]王強強，張曉.經筋刺法治療運動性腰背肌筋膜炎30例療效觀察[J].湖南中醫雜志，2017，33(10):99-100.

[6]楊劍.活血利濕法治療下肢深靜脈血栓48例[J].中國現代醫藥雜志，2005，7(1):9-9.

[7]熊興玲，劉紅露.滲濕祛瘀并重治療骨折急性期腫脹82例[J].中國中醫急癥，2002，11(5):398-398.